Responsa zu Dewarim 22:2
וְאִם־לֹ֨א קָר֥וֹב אָחִ֛יךָ אֵלֶ֖יךָ וְלֹ֣א יְדַעְתּ֑וֹ וַאֲסַפְתּוֹ֙ אֶל־תּ֣וֹךְ בֵּיתֶ֔ךָ וְהָיָ֣ה עִמְּךָ֗ עַ֣ד דְּרֹ֤שׁ אָחִ֙יךָ֙ אֹת֔וֹ וַהֲשֵׁבֹת֖וֹ לֽוֹ׃
Und wenn dein Bruder dir nicht nahe ist und du ihn nicht kennst, dann sollst du ihn zu deinem Haus nach Hause bringen, und es wird bei dir sein, bis dein Bruder es verlangt, und du wirst es ihm wiederherstellen.
שו"ת במראה הבזק חלק שמיני
טו. בכל המקרים שבהם יש לטפל בפג יש להקפיד על סדר הקדימות בטיפול לפי הכללים הבאים: א. בן קיימא קודם לפג. ב. פג בעל סיכוי גבוה יותר קודם33כתב הפרי מגדים (או"ח סי' שכח, משבצות זהב ס"ק א): "אם יש אחד שודאי מסוכן על פי הרופאים וכדומה, וזה ספק, ורפואה אחת אין מספקת לשניהם - הודאי דוחה הספק". כיוצא בזה הבאר היטב (או"ח סי שלד ס"ק כב) וחידושי רעק"א (יו"ד סי' שלט, א) הביאו את דברי ספר חסידים (סי' תשכד) לעניין הצלה מן הדלקה ש"בריא ומסוכן - בריא קודם", וכן כתב בשולחן עצי שטים (סי' א סעיף י).
טעם הדבר הוא שהצלת הבריא היא לוודאי חיי עולם ואילו הצלת המסוכן היא רק לחיי שעה או לספק חיי עולם.
(נציין כי בספר חסידים עצמו כתב: "טריפה" ולא "מסוכן", ולפי זה מדובר בחיי עולם לעומת חיי שעה ולא לספק).
עיין בציץ אליעזר (חלק ט סי' יז, פרק י אות ה), שכתב על השלחן עצי שטים: "כנראה כוונתו במסוכן כזה שמובן ההצלה אצלו מתבטא רק בלהאריך החיי שעה שלו". אך במקום אחר (חלק יז סי' עב אות יז) חזר בו וכתב על דברי השלחן עצי שטים להפך: "שהמדובר על מסוכן סתם, אפילו כשאיננו טריפה, ואפילו לא שבטוח שחייו חיי שעה בלבד, דאם לא כן לא היה נמנע... מלפרש...", ופלא שלא הרגיש שכך כתבו גם הבאר היטב והרעק"א, ולא ציין בחלק יז שחזר בו מדבריו שבחלק ט, ומה שכתב בחלק ט "כנראה" זה מפורש מספר חסידים, אם כי עדיין יתכן שלדינא נכונים הדברים גם ב"מסוכן" גרידא, ויתכן, כטענתו בחלק יז, שלכן סתם השלחן עצי שטים, והוא הדין לגבי הבאר היטב והרעק"א). גם היעב"ץ (מגדל עוז, אוצר הטוב, מוסד ה, פינה א - אבן בוחן, אות צב) כתב, כדבר פשוט, שיש להקדים את מי שיש לו יותר סיכוי להנצל לחיי עולם.
על פי דברים אלה וראיות נוספות נקטו הפוסקים שאם יש לפנינו שני חולים שלאחד מהם יש סיכויי הצלה טובים יותר מלחברו – הוא קודם. כך כתבו האגרות משה (חו"מ חלק ב סי' עג אות ב), הגרש"ז אוירבך בתשובתו לפרופ' שמעון גליק (פורסמה באסיא נט-ס, עמ' 48, ובספר אסיא יא עמ' 5 ובמנחת שלמה חלק ב סי' פב אות ב [במהדורת תניינא סי' פו אות א]), הציץ אליעזר (חלק ט סי' כח אות ג, וחלק יז סי' עב אות טו ואילך), שבט הלוי חלק י סי' קסז, הגרי"ש אלישיב בקובץ תשובות (חלק ג סי' קנט), תשובות והנהגות (חלק א סי' תתנח) ועיין עוד בנשמת אברהם (יו"ד סי' רנב ס"ק ב ובהערה 6, ובמהדורת תשס"ז הערה 7) ובשלחן שלמה (ערכי רפואה, חלק ב, ערך מכשיר הנשמה, עמ' יד-יז).
הפוסקים ביארו שדברים אלה כוללים שלושה תנאים:
1. קדימות מי שיש לו סיכוי לחיי עולם, אפילו אם הצורך בטיפול הרפואי מוטל בספק, על פני מי שהצלתו היא רק לחיי שעה (אגרות משה, ציץ אליעזר, מנחת שלמה, קובץ תשובות ותשובות והנהגות),
2. התחשבות ב"גודל הסכנה והסיכויים להצלה", אם אצל שני החולים מדובר בטיפול המציל לחיי שעה או ששניהם לחיי עולם (הגרש"ז אוירבך).
3. הקדמה גם בניגוד לכללי הקדימה המבוארים במשנה הוריות (ג, ז-ח: "האיש קודם לאשה... כהן קודם ללוי וכו'") שאותם יש לפרש כמוסבים על שניים שסכנתם וסיכוייהם שווים (שבט הלוי והגרש"ז אוירבך). ראה גם מה שכתב הרב משה הרשלר בספר הלכה ורפואה (חלק ב תשמ"א, חיוב הצלה בחולים ומסוכנים, פרק ג, בעיקר סעיפים ו ו-ח; חלק ד תשמ"ה, בעיות רפואיות בהלכה, קדימה והעדפה במישור הרפואי עמ' פב-פד) והרב משה וינברגר, (עמק הלכה, אסיא א, תשמ"ו, שער ב, קדימויות בריפוי חולים, עמ' 109) ושו"ת במראה הבזק (חלק ו סי' עט סעיף א-1 ובהערות שם).
נציין כי המובא שם בהערה 5 בשם הגרש"ז אוירבך תואם לעיקרון המצוי בתשובתו שבמנחת שלמה (שם), ולפיה מצב שבו "יום יום מצילים אנשים", נחשב כמצב שבו אותם אנשים הם לפנינו ממש (וכן כתבו בציץ אליעזר חלק יז סי' עב אות יד והתשובות והנהגות חלק א סי' תתנח, אם כי הוא מציין שלדעתו לא לכל עניין נחשב מצב זה כחולה שנמצא לפנינו).
הפוסקים דנו גם האם ומתי יש להורות כפי סדרי הקדימות שבמשנה הנ"ל, אך לא ראינו אל נכון להאריך בכך, כיוון שכאמור, סדרי קדימה אלה הינם רק בשניים השווים בסיכוייהם לחיות ובצורך שלהם בטיפול, והסבירות להימצאות שני פגים כאלה בעת ובעונה אחת כשרק באחד ניתן לטפל - נמוכה ביותר. מכל מקום מקורות לדיון בסוגיה זו מצויים באנציקלופדיה הלכתית רפואית, ערך קדימויות בטיפול רפואי, עמ' 625-624).. ג. אם אין לפנינו תינוק או פג אחר הזקוקים כרגע למכשור או לכח האדם ויש חשש סביר שיגיעו בקרוב - יש לחבר את הפג הנדון למכשירים שפעולתם תפסק מאליה לאחר זמן ויהיה צורך להפעילם מחדש. אם יגיע בר קיימא או פג בעל סיכויים גבוהים יותר - כח האדם יופנה מיד לעבר מי שסיכוייו עדיפים34רבים מהפוסקים, ומהם אלה שהוזכרו בהערה הקודמת, כתבו שאם כבר התחילו לטפל בחולה, אפילו אם סיכויי הצלתו נמוכים יותר או שהזדקקותו לטיפול פחותה - אין להפסיק את הטיפול בו לטובת החולה אחר, אפילו אם הוא זקוק יותר לטיפול או שיש יותר סיכויים גדולים יותר להצילו.
הפוסקים דנו בשאלה זו הן ביחס למטפל, אם רשאי או צריך להפסיק את הטיפול באחד לטובת השני, והן ביחס למכשור רפואי, אם להעבירו מהחולה הראשון לשני.
האגרות משה (חו"מ חלק ב סי' עג אות ב) כתב: "אם כבר הכניסו שם את החולה שלדעתם הוא רק לחיי שעה - אין מוציאין אותו משם, בין שהכניסוהו כדין ובין שעשו שלא כדין... דלהחולה עצמו ליכא חיוב להציל נפש אחרים בנפשו, וכיון שהכניסוהו להיחידה לרפאותו - כבר זכה בהמקום ... קנה במה שהובא שם להיות שם הזמן שצריך להיות שם והשעבודים שיש על בית החולים והרופאים דשם לרפאותו. ואינו מחוייב, ואולי גם אסור, שיתן את זכותו". הגר"מ פיינשטיין חידש כאן שיש לחולה מעין קניין על הזכות לקבל את הטיפול הרפואי שהתחילו בו, קניין הכולל זכויות במיכשור הרפואי וגם השתעבדות של אנשי הצוות הרפואי. אמנם לא נתבאר איך נוצר קניין זה. ונראה שלדעתו כיון שבאופן עקרוני ישנה חובת הצלה אף לגבי חולה כזה לכן כאשר מתחילים לטפל בו מחויבים להמשיך בכך, והדבר הופך ממצווה גרידא ל"שיעבוד", כעין שיעבוד ממוני כלפיו (שלכן אף כאשר ישנה מצווה גדולה יותר של טיפול בחולה הזקוק יותר לטיפול או בעל סיכויים טובים יותר, אין לעזוב את הראשון, כיוון שהשיעבוד אינו פוקע על ידי המצווה הגדולה יותר).
דוגמה לדבר מצאנו בהלכות אבידה ומציאה. גם במצב שבו אדם אינו מחוייב בהשבת אבדה משום שאינה לפי כבודו, מכל מקום "אם מצא בהמה והכישה - נתחייב ליטפל בה ולהחזירה... שהרי התחיל במצוה" (בבא מציעא ל ע"ב, ושולחן ערוך חו"מ רסג, ב) וממילא חובת ההשבה עתה יוצרת שיעבודים, שחייב בשמירתה ובאחריותה של האבדה.
יש לציין שכיון שאחד המקורות לחובת ההצלה הוא מהפסוק: "והשבותו לו" (דברים כב, ב) האמור בהשבת אבדה, וממנו דרשו (סנהדרין עג ע"א): "לרבות אבדת גופו", הרי שיש בסיס להשוואה בין דיני השבת אבדה לדיני הצלת נפשות.
בקובץ תשובות לגרי"ש אלישיב (חלק ג סי' קס) כתב שאין הנדונים שווים כיון שבנדון דידן אינו בא לפטור את עצמו מן המצווה, והוא רק עובר מהצלת אחד להצלת האחר. מכל מקום גם לדעתו אסור לעזוב את הטיפול בראשון לטובת השני משום דברי הריטב"א (סוכה כה ע"א) שכתב כי המשמעות של הכלל "העוסק במצווה פטור מן המצווה" היא שלא יעזוב את המצווה שהחל לעסוק בה אפילו לטובת מצווה גדולה ממנה, שכן בשעה שהוא עוסק במצווה - המצווה השנייה נחשבת לגביו כרשות, ונמצא שעוזב מצווה שחייב בה לעסוק בדבר הרשות.
כעין זה מבואר במנחת שלמה (חלק ב סי' פב אות ב [במהד' תניינא סי' פו אות א]) ובתשובת הגרש"ז אוירבך לפרופ' שמעון גליק (אסיא נט-ס, עמ' 48, ספר אסיא יא עמ' 5) שכתב: "וכן אם כבר התחיל הרופא להתעסק עם חולה מסוכן, מסתבר דכמו שהעוסק במצוה פטור מן המצוה כך הוא פטור, ואולי אסור, מלהניח את הראשון ולהתעסק עם השני כששניהם בסכנה, אף אם יש יותר סיכוי להציל את השני".
(אגב, לגבי מכשירים כתב שם כעין דברי האגרות משה, ואילו לגבי הרופא המטפל לא כתב סברה זו שהשתעבד לחולה, וצריך ביאור).
אלא שיש להקשות על דבריהם, שאם כן אף אם שעוסק במצווה אחרת, היעלה על הדעת שלא יעזבנה למען פיקוח נפש? אכן בשאלה זו עצמה עמד בקובץ תשובות (חלק א סי' קכד) ותירץ שאין לעוסק במצווה היתר לעבור על לאו, וכשנמנע מהצלת חברו עובר על "לא תעמוד על דם רעך", ולדעתו לאו זה עומד בפני עצמו גם כאשר אין מצוות עשה של "והשבותו לו", וזה בניגוד ללאווים הנובעים ממצוות עשה זו, שכשפטור מהעשה משום שעוסק במצווה - אינו עובר על הלאו.
לנו נראה לתרץ באופן נוסף. המשמעות של מה שאמרו: "אין לך דבר שעומד בפני פיקוח נפש" הוא שאינו דוחה רק את מצוות התורה אלא גם את גדרי הדין הכלליים שלה, וממילא אף דין עוסק במצווה פטור מן המצווה נדחה ובטל במצב של פיקוח נפש. ולאחר שבטל דין זה אין הצלת הנפשות רשות, אלא חוזרת להיות מצווה.
באופן אחר יש להסביר לפי מה שכתבנו לעיל (הערה 32) שלא מצוות ההצלה היא שדוחה את שאר המצוות, אלא המציאות של פיקוח נפש, ולכן גם אם פטור מן המצווה, מכל מקום המציאות של פיקוח נפש דוחה את המצווה בה הוא עוסק, ורשאי לעזבה לטובת הצלת הנפשות, ונראה שכתוצאה מכך אף מתהפכים הדברים - המצווה שעסק בה עד עתה הופכת לדבר רשות בלבד, כיון שהמציאות של פיקוח נפש דחתה אותה, וממילא אין היא יכולה לדחות את המצווה של הצלת נפשות, ושוב יש כאן לא רק מציאות של פיקוח נפש שמחמתה מותר לו לעזוב את המצווה שעסק בה, אלא אף מצווה וחובה של הצלת נפשות, וחייב לעזוב את המצווה שעסק בה כדי לקיים את המצווה של הצלת נפשות.
אמנם נראה שהבנה זו לפיה במציאות של פיקוח נפש הופכת המצווה האחרת להיות דבר הרשות בלבד תתכן רק אם נניח שבפיקוח נפש כל מצווה אחרת הותרה. לעומת זאת אם היא דחויה הרי שעדיין זו מצווה. לשיטה זו החובה לעזוב מצוות אחרות לטובת הצלת נפשות תתפרש לפי ההסבר הראשון.
[לגוף השאלה אם פיקוח נפש יוצר גדר של הותרה או דחויה עיין במהר"ם מרוטנבורג (דפוס קרימונה סי' ר, ובמהדורת מקיצי נרדמים חלק ב סי' מא), הובאו דבריו ברא"ש (יומא פרק ח סי' יד, ובשו"ת הרא"ש כלל כו סי' ה) ששבת הותרה בפיקוח נפש כאוכל נפש ביום טוב, וכן כתב בהגהות מרדכי (שבת סוף סי' תסו) בשמו, ששבת הותרה ולא דחויה. כך מסיק גם התשב"ץ (חלק ג סי' לז, שם הוכיח זאת מהראב"ד ויש שדחו הוכחתו וראה גם מהרי"ץ חיות ליומא מא, ע"ב].
עיין עוד בשו"ת שואל ומשיב (תנינא חלק ב סי' טו, ותליתאה חלק א סי' תלג) ומהר"ם שיק (או"ח סי' קלח ד"ה ונראה, וסי' קמז ד"ה אמנם בגוף) שהוכיחו שגם דעת התוספות (פסחים מו ע"ב ד"ה רבה) היא ששבת הותרה לגבי פיקוח נפש. כדבריהם עולה כבר מהישועות יעקב (או"ח סי' כב ס"ק ב, וסי' תקט ס"ק ד) וכיוון לדבריו גם הגרש"ז אוירבך במאורי אש (יב ע"ב) שאם שבת דחויה בלבד בפיקוח נפש - אין מקום לקושיית התוספות. (יש להעיר כי לפי מה שכתב הגריא"ה הרצוג בהיכל יצחק [או"ח סי' לג אות ז] יתכן שיש לדחות הוכחה זו).
עיין גם בשמירת שבת כהלכתה (פרק לב הערה קעה*, ובמהדורת תש"ע הערה קפה) שמדברי הר"ן (בחידושים המיוחסים לו, שבת ל ע"א ד"ה איני) בשם הרא"ה נראה שגם הרא"ה סובר שהותרה השבת.
לעומתם הרשב"א (שו"ת חלק א סי' תרפט, חלק ז סי' שמג ותשובות החדשות סי' שע) והר"ן (ביצה ט ע"ב בדפי הרי"ף) כתבו שהשבת דחויה ולא הותרה.
הבית יוסף (או"ח סי' שכח) הביא את דברי הרשב"א והר"ן, וכתב שכך היא דעת הרמב"ם (הלכות שבת ב, א וראה כסף משנה שם), וכן כתב המשנה ברורה (שם ס"ק לט ובשער הציון אות יט), אולם הרמ"א בתשובה (סי' עו) כתב בדעת הרמב"ם ששבת הותרה במצב של פיקוח נפש. עיין עוד בדברי הצפנת פענח (הלכות שבת שם) שמה שכתב הרמב"ם: "דחויה היא שבת אצל סכנת נפשות" כוונתו היא שגוף השבת נדחה מפני הסכנה, והיינו הותרה, ולכן כתב: "כללו של דבר שבת לגבי חולה שיש בו סכנה הרי הוא כחול". כן כתבו בדעת הרמב"ם גם האבני נזר (או"ח סי' תנה), אור הישר על הרמב"ם שם (שנקט שכל המצוות ודאי הותרו, וכוונת הרמב"ם היא לחדש שגם שבת הותרה) וחתנו הגריא"ה הרצוג בהיכל יצחק (או"ח סי' לב סוף אות ג, ובעמוד הימיני סי' יז אות ב-ג דחה דבריו).
יש שרצו לחלק כך: השבת הותרה אצל פיקוח נפש, אבל איסורים אחרים דחויים, או בין איסורי שבת ואיסורים אחרים שהם איסור גברא לבין איסור חפצא. כך היא משמעות לשון ההגהות מרדכי הנ"ל בשם מהר"ם, וכן כתבו החתם סופר (או"ח סי' עט) והבית יצחק בדעת המהר"ם (או"ח סי' צד אות ב) שעדיף לשחוט בהמה לחולה בשבת ולא להאכילו נבלה מפני ששבת הותרה, אך נבלה לא הותרה. (אמנם זה אינו מוכרח, שהרי המהר"ם והראב"ד עצמם נימקו שהשבת היא העומדת כעת בפני הפיקוח נפש ולכן יש לומר שהותרה לגמרי, מה שאין כן איסור נבלה שאינו מנוגד לפיקוח נפש, ועל כן לא הותר במקרה זה. ואם כך יש לומר שכאשר איסור נבלה נדחה מפני פיקוח נפש נחשב הדבר הותרה), מאיר עיני חכמים (חלק א סי' קכה) וקובץ הערות (סי' יח אות ט-י, וסי' כג אות ב).
לעומתם יש שכתבו להפך, כל המצוות ודאי הותרו כנגד פיקוח נפש, וההתלבטות היא רק לגבי שבת ראה שו"ת האלף לך שלמה (או"ח סי' רצז), אור הישר (שם) ועמוד הימיני (סי' מד).
עיין עוד בשו"ת עטרת חכמים (או"ח סי' ד), ביאור הגר"א (יו"ד סי' רסו ס"ק כה), ערוך השלחן (שם סעיף כה), שו"ת פעולת צדיק (חלק ג סי' קיט), עין יצחק (או"ח סי' טו אות ב, ה, י, יח, כו, מ, מב ו-מה), דברי מלכיאל (חלק ד סי' טו), ווי העמודים על היראים (סי' יט אות ו), יסודי ישורון (חלק ד, מערכת פיקוח נפש, עמ' רכא-רכג), משנת יעבץ (או"ח סי' מט אות ה), יביע אומר (חלק א יו"ד סי' כב אות ד, חלק ז או"ח סי' נב אות א, סי' נג אות ב ועוד), יחווה דעת (חלק ד סי' ל). ועיין עוד בשו"ת במראה הבזק (חלק ג סי' קז, וחלק ה סי' מה). וכן בילקוט יוסף (שבת ד, סי' שכח, חולה שיש בו סכנה הערות א, כד לח ו-מה. אכן דבריו צ"ע, שבהערה כד הביא את הסברה לחלק בין שבת לבין שאר איסורים ואת ההסבר ששבת היא איסור גברא, ואף על פי כן כתב שאכילה ביום הכיפורים היא כשאר איסורים כמו שכתב בקובץ הערות [סי' יח אות ט-יו, הובאו דבריו ביביע אומר חלק ז או"ח סי' נב אות א]. דברים אלה תמוהים שכן אכילה ביום הכיפורים היא איסור גברא כמו שכתב הוא בעצמו בעמ' קפח הערה א, והסברה לחלק בין יום הכיפורים לבין שבת אינה יכולה להתבסס על חילוק זה אלא רק על הטענה שבשבת יש דרשה מיוחדת "חלל עליו שבת אחת", וכמו שכתב הקובץ הערות).
על כל פנים נראה שאם פיקוח נפש יוצר מעמד של דחויה - אין המצווה הנדחית מפניו הופכת לדבר הרשות. מעתה כדי להסביר מדוע אין אומרים שהעוסק במצווה פטור מן המצווה של פיקוח נפש מוכרחים לכאורה להזדקק לסברה שדין העוסק במצווה עצמו נדחה מפני פיקוח נפש.
לפי האמור יש לשוב ולדון גם כשהמצווה שעוסק בה בעצמה היא הצלת נפשות, כבנדון דידן, שמא עדיין מותר לעזבה לטובת הצלת נפשות אחרות, כיון שאף על פי שעצם הצלת הנפש הראשונה אינה נדחית מפני השנייה, מכל מקום הדין של העוסק במצווה נדחה (או שאין לו משמעות כיון שלא המצווה של הצלת הנפשות דוחה את שאר המצוות, אלא המציאות של הצלת נפשות). משכך הדבר יכול הרופא לעזוב את הטיפול בחולה הראשון ולעבור לטפל בחולה השני, שהרי גם אצלו יש פיקוח נפש.
לכאורה יתכן אפילו שיהיה חייב לעשות כך, כיון שאם אכן חובת ההצלה של השני גדולה מחובת ההצלה של הראשון - הרי שפיקוח הנפש שיש כאן ידחה את הדין של העוסק במצווה, והמצווה הגדולה יותר שבהצלת השני תדחה את עצם המצווה של הצלת הראשון.
גם לפי ביאורו של הקובץ תשובות עצמו, לפיו מצוות אחרות שעוסק בהן נדחות מחמת הלאו של "לא תעמוד על דם רעך", יש לומר כי גם כשעוסק במצוות הצלת נפשות אין זה פוטרו מהצלת נפשות אחרת, שהרי יש בה לאו של "לא תעמוד", אלא שלמעשה הוא אנוס בכך שאינו יכול להציל את שניהם כאחד. במצב זה ודאי שאם יעזוב את הצלת הראשון לטובת הצלת השני אין הצלת האחרון בגדר רשות, שהרי אין בה פטור מהותי של עוסק במצווה, אלא אונס בלבד. ממילא יש לומר שאין איסור לעזוב את הטיפול בראשון כדי לטפל בשני (ואולי אף צריך לעשות כך, אם לשני יש יותר סיכויים להנצל).
אמנם אם נאמר שהסיבה שיש להניח מצווה שעוסק בה כדי להציל נפש אינה מפני שדין עוסק במצווה נדחה, אלא שהמציאות של פיקוח נפש הופכת את המצווה הראשונה לרשות - מסתבר שאם המצווה הראשונה גם היא הצלת נפשות אי אפשר לומר שהיא הופכת לרשות מחמת המציאות של פיקוח נפש של השני, ואף אם הצלת השני היא מצווה גדולה יותר. שכן כאשר שתי מצוות עומדות לפניך ואחת גדולה יותר אין מקום לומר שהשנייה הותרה אלא רק דחויה. לכן אין חובה לעזוב את הצלת הראשון לטובת השני.
עוד יתכן לומר שאף לפי הביאור הראשון שדין עוסק במצווה נדחה מפני פיקוח נפש, מכל מקום אם גם במצווה הראשונה יש פיקוח נפש, אף אם המצווה שבו פחותה מהשניה, אין בכוחה של המציאות של פיקוח נפש לדחות פיקוח נפש אחר, ונותרות כאן בשני עברי המתרס שתי מצוות, שהאחת אמנם פחותה מחברתה, אבל מכל מקום העוסק בה אינו פוסק ממנה לטובת חברתה. ואולי זו סברת המנחת שלמה והקובץ תשובות.
על כך יש להעיר שאם אכן במצב של פיקוח נפש שיש בו מצווה גדולה כנגד פיקוח נפש שיש בו מצווה פחותה ממנה אין המציאות של פיקוח נפש יכולה לדחות מצוות או דינים הנלווים לפיקוח נפש השני, ואם הם נדחים, הרי זה רק משום שגוברת המצווה של פיקוח נפש על פיקוח הנפש האחר, והרי הוא כבר עוסק במצווה. אם כך במצב שבו אין כלל חובה ומצווה של הצלת נפשות אלא רק מציאות של פיקוח נפש תהיה חובה לבחור בהצלת מי שהצלתו כרוכה בפחות איסורים, וגם בהעדר כל איסור יהיה מותר לבחור בהצלת זה שדיני הקדימה מורים בדרך כלל שלא להקדימו (שהרי אנו מניחים שדיני הקדימה תלויים במצווה של פיקוח נפש ולא במציאות של פיקוח נפש, שלגביה אין הבדל בין זה לזה, ואנו עוסקים במצב שבו אין מצווה כזו).
כך למשל אם נניח שבעובר, בשלבים מסוימים על כל פנים, אין חובת הצלה, ואף על פי כן מותר לחלל את השבת כדי להצילו מחמת שהדבר נחשב למציאות של פיקוח נפש - הרי שאם יש בפנינו שני עוברים שלאחד סיכויי הצלה גבוהים יותר, אך הצלתו כרוכה בחילול שבת מרובה, והשני שסיכויי הצלתו פחותים אך די במעט חילול שבת - נצטרך להעדיף את זה שסיכוייו מועטים, שהרי אין מצוות הצלה לגבי אף אחד מהם, ומבחינת המציאות של פיקוח נפש אין קדימות לזה על זה, ואין בכוחה של מציאות זו לדחות איסורים אחרים כל עוד התועלת בכך תהיה רק הצלתו של זה ולא של חברו.
דברים אלה הם מחודשים, ומכך שהפוסקים לא הזכירו הגבלות אלה על היתרי חילול שבת הנ"ל או על דיני הקדימה בפיקוח נפש נראה שאינם סוברים כן, אלא שהמציאות של פיקוח נפש יכולה לדחות את דיני התורה גם כאשר קיים פיקוח נפש גם לצד השני.
אם בנוסף לכך נוקטים שפיקוח נפש יוצר מצב של דחויה ולא הותרה, לא נוכל לומר שהסיבה שיש להניח מצווה שעוסק בה כדי לעסוק בפיקוח נפש היא שהמציאות של פיקוח נפש הופכת את המצווה הראשונה לרשות. המסקנה ההכרחית תהיה שדין עוסק במצווה נדחה מפני פיקוח נפש, ודחיה זו יכולה להיות גם כשהמצווה שעוסק בה היא הצלת נפשות. ממילא העוסק בהצלת מי שסיכוייו להנצל פחותים יכול, ואולי אף חייב, לעזוב מצווה זו לטובת הצלת נפשו של מי שהמצווה בהצלתו גדולה יותר כגון שיש לו יותר סיכויים להנצל או מסיבה אחרת הכלולה בדיני הקדימה.
אין הדבר דומה לדברי הריטב"א שלא יעזוב מצווה שהחל לעסוק בה לטובת מצווה גדולה ממנה מחמת דין עוסק במצווה, שכן דין זה עצמו נדחה בנדון דידן.
מחמת כל הנ"ל נראה שאין כוונת הדברים שיש כאן ממש גדר העוסק במצווה פטור מן המצווה. ונראה לבאר את כוונת הדברים באופן אחר. הקובץ תשובות פתח בהבחנה בין נדון זה לבין "הכישה - נתחייב בה" שבהלכות אבדה ומציאה, וכתב שכאן אינו בא לפטור את עצמו אך לא ביאר מה בכך. כך גם המנחת שלמה שכתב שהחולה זכה במכשירים, ולגבי הרופאים נזקק לנימוק של עוסק במצוה ואף דקדק וכתב "דכמו שהעוסק במצווה פטור ..." (משמע שאין זה ממש אותו גדר אלא דומה לו). כוונתם היא שאין הנדון זהה לנדון באבדה, שכן אפשר לטעון שמי שהתחיל במצווה אינו רשאי לעזבה ללא סיבה, אך כשאין רצונו להפטר ממנה אלא לקיים מצווה אחרת המקבילה אליה - היה מקום לטעון שאין בכך פסול. מאותו הטעם לא ניתן לבסס את החיוב להמשיך בטיפול רק על ההשתעבדות, שכן בניגוד למיכשור הרפואי, ששייכת בו השתעבדות ממונית כבכל ממון (אם כי יסודה עשוי להיות בחובת ההצלה של בעלי המכשור או מפעיליו), האדם המטפל אינו יכול להשתעבד לכך.
השתעבדות שאינו יכול לחזור ממנה תלויה בכך שקיימת מצווה מחייבת (בנידון דידן לטפל בחולה), וממילא יש מקום לטעון שכאשר האדם אינו פוטר את עצמו כעת מן המצווה של הצלת נפשות אלא עובר לקיומה כלפי אדם אחר - אולי אין בכך פסול.
כדי לדחות את הטענה הזאת שהשעבוד לקיום מצווה אינו מונע ממנו לעבור לקיום מצווה אחרת באה ההשוואה לדין עוסק במצווה. שם אמרנו, לאור דברי הריטב"א, שהעוסק במצווה אנו רואים כאילו לא קיימת מצווה אחרת והוא פטור ממנה. הוא הדין שמי שעוסק בהצלת נפשות - כאילו לא קיימת הצלת נפשות אחרת. לכן אין העוסק בפיקוח נפש של אחד רשאי לעזבו לטובת פיקוח נפש של אחר, שכן עבורו אין פיקוח נפש אחר, והרי הוא כמי שעוזב את הצלת הנפשות ללא סיבה.
(לעומת זאת אם העוסק במצווה אחרת יעזבנה לשם הצלת נפשות, כיון שגם אם מצוות הצלת נפשות כביכול אינה קיימת, המציאות של פיקוח נפש קיימת גם לגבי עוסק במצווה, והיא פוטרתו מן המצווה שבה הוא עוסק, וממילא שוב גם המצווה של הצלת נפשות חוזרת וניעורה. רק כשעוסק בפיקוח נפש, המצוי באותו מישור גם אם לא באותה דרגת חיוב, של הפיקוח נפש השני - נחשב הפיקוח נפש השני כמי שאינו קיים לגביו).
עיין מאמרו של הרב משה אליעזר וכטפוגל (קובץ עטרת שלמה ז, דחיית נפש מפני נפש במכשירים וטיפולים רפואיים, ענף ב, עמ' קע), ובשלחן שלמה, (ערכי רפואה, חלק ב, ערך מכשיר הנשמה, הערה ב) שהביא את דבריו. גם הוא דקדק מדברי הגרש"ז אוירבך שאין כאן עוסק במצווה ממש, אלא סברה דומה לסברת עוסק במצווה. ובסוף דבריו ביאר סברה זו.
(קודם לכן הביא גם הוא את דברי הקובץ תשובות [חלק א סי' קכד], וכתב שיש לבאר באופן אחר מדוע אין דין עוסק במצווה כשיש כנגד זה פיקוח נפש, וזאת על פי העקרון שכתב הרמב"ם: "שאין משפטי התורה נקמה בעולם", ואם נאבד נפש כתוצאה מדין העוסק במצווה הרי נעשו בכך משפטי התורה כ"נקמה בעולם". ביאור זה קרוב לסברה שהעלנו שפיקוח נפש אינו דוחה רק מצוות אלא אף דינים כלליים של התורה. עוד עמד על כך שלפי זה גם כשעוסק בהצלת נפשות אין לדון אותו, ביחס להצלת נפשות אחרות, בדין עוסק במצווה אלא יש להתחשב לכאורה בסיכויים להצלה, ואם כתוצאה מהחלת דין עוסק במצווה יגדלו הסיכויים לאבדן נפש, שכן אדם זה יימנע מלהציל את מי שסיכוייו גבוהים ויעסוק בהצלת מי שמרבית הסיכויים שימות בכל מקרה - הרי נעשו בכך משפטי התורה "נקמה בעולם". עוד הוסיף לטעון כך גם מההבט של האיסור "לא תעמוד על דם רעך", שגם אותו יש לפרש כחובה לעשות את המירב על מנת שלא יאבד דם רעהו, וכלשון רש"י: "חזור על כל צד שלא יאבד". עוד הציע לבאר שהחולה מוחזק, אף ללא קניין, בטיפולו של הרופא, ולכן הפסקת הטיפול בו אסורה ונחשבת אף כגרמא של הריגתו).
גם השבט הלוי (חלק י סי' קסז) כתב: "וכן אם כבר התחיל לטפל באחד - אסור לעזוב אותו מכח דין הקדמה לבד", אך יש להעיר שהוא עוסק בדין קדימה המוזכר במשנה בהוריות, וייתכן שיש מקום לחלק בין קדימה זו לבין עדיפותו של מי שהסיכויים להצילו גבוהים יותר.
עיין עוד בדברי הרב משה הרשלר (הלכה ורפואה ד, תשמ"ה, קדימה והעדפה במישור הרפואי, עמ' פד) שכתב: "מיהו נראה מן הסברא שאם התחיל לטפל במי שיש לו ספק סכנה... ובא באמצע שני שאם לא יטפלו בו ודאי ימות - שאין צריך לעזוב זה ולעבור לשני, שכבר נתחייב בטיפולו של זה (ואף שאין ראיה לדבר הסברא מכרעת בזה, וכל זה בהשבת גופו, אבל בהשבת ממון אמרינן כיון דהכיש בה נתחייב בה...)". יש לשים לב להדגשתו שאין ראיה לדבר, ולכך שאין הוא טוען שאסור לעזוב את הראשון לטובת השני, אלא ש"אין צריך". והעובדה שהוא מנמק "שכבר נתחייב בטיפולו של זה" אינה סותרת לכך, שהרי יש לומר שמכל מקום גם בהצלת השני הוא מתחייב, אלא שאם לא היה מתחיל כבר לטפל בראשון היה מתחייב רק בשני כיון שיש לו דין קדימה, ולטפל בשניהם כאחד אי אפשר.
(אמנם אפשר שהנחתו שיש חילוק ברור בין השבת גופו להשבת ממון אינה מוסכמת, ולעיל הצענו לפרש את דברי האגרות משה, שמניח כדבר פשוט שעל ידי התחלת הטיפול נוצרים שיעבודים, שהבסיס לשיעבוד הוא מהדין שבהשבת אבדה. עם זאת להלן נטען שגם בהשבת אבדה לא פשוט הדבר שהתחלת המצווה מחייבת תמיד לסיימה).
עיין עוד בנשמת אברהם (יו"ד סי' רנב ס"ק ב) שכתב: "אם הרופא כבר התחיל לטפל בחולה אחד או חיבר אותו למכשיר... אסור לרופא לעזוב את החולה הראשון כדי לטפל בשני, וכן אסור לקחת את המכשיר...", אך לא נימק את דבריו ולא ציין להם מקור, וסיים שם: "וכן כתב לי הגרש"ז אוירבך שליט"א: אין דוחין נפש מפני נפש אפילו להציל עצמו או אחרים, אפילו לחכם גדול וצדיק שרבים צריכים לו בקרוב מיתתו של איש פשוט זקן מופלג אפילו חרש ושוטה". אך לכאורה אין בדברי הגרש"ז אוירבך ראיה לדברי הנשמת אברהם, שכן דברי הגרש"ז הללו עוסקים בדחיית נפש על ידי קרוב מיתתו בפועל (ואולי ניתוק מכשירים בכלל זה, כפי שיבואר להלן), ולא ברופא העוזב את החולה.
(הגע עצמך, והרי הגרש"ז כתב: "אפילו להציל עצמו", וכי יעלה על הדעת שאסור לרופא המטפל בחולה להפסיק לטפל בו כשנשקפת סכנה לחיי הרופא עצמו? אלא ודאי הגרש"ז דיבר על קרוב מיתה ממש, וזה אסור גם כשמציל את עצמו).
למרות האמור נראה שבנדון דידן יש להורות למעשה שמותר לרופא לעזוב את הטיפול בפג שסיכוייו לשרוד נמוכים כדי לטפל בפג שסיכוייו לשרוד גבוהים וכל שכן כדי להציל בן קיימא גמור. וזאת מהנימוקים הבאים:
לעיל (הערה 25) הזכרנו את הדיון אם יש איסור רציחה בהריגת נפל, וביארנו שלמעשה ודאי יש לנקוט בספק איסור רציחה לחומרה, ומה גם שיש ראיות לכך שעל כל פנים יש איסור בדבר אף אם אין זה איסור רציחה. אולם בנדון של עזיבת פג שסיכוייו קלושים לטובת טיפול מציל חיים באחר אין לנקוט הנהגה של חומרה, שהרי חומרה זו היא קולא ביחס לפיקוח הנפש של האחר.
אמנם ברור שלא נתיר הריגת פג בידיים לשם הצלת אחר, אך כשמדובר בהימנעות מטיפול אין כאן רציחה אלא לכל היותר עברה על "והשבותו לו" ועל "לא תעמוד על דם רעך" בשב ואל תעשה. לגבי זה ודאי שיש מקום לצרף את הספק שאולי אין כאן כלל איסור רציחה, וכן אין חובת הצלה (אף אם ראוי להצילו, ואף אם מותר לחלל את השבת לשם כך, ראה לעיל הערה 32), כדי להציל את מי שסיכוייו להנצל טובים יותר.
יש להדגיש שדברי הפוסקים שהתנגדו להפסקת הטיפול בחולה אחד לטובת חברו אינם דברים ברורים ומוחלטים. הגרש"ז אוירבך, בצד דבריו דלעיל, כתב: "אין אני קובע מסמרים בכל מה שכתבתי, כי השאלות הן חמורות מאד ואינני יודע ראיות ברורות", היינו האיסור אינו ברור לו, אלא שלמעשה אינו מתיר לעזוב את הטיפול בחולה הראשון, שהרי לכל הפחות יש בכך ספק. גם את עיקר ההשוואה לעוסק במצווה לא כתב הגרש"ז אוירבך כדבר ברור, אלא כ"מסתבר", ואף כתב לגביה "פטור, ואולי אסור, מלהניח את הראשון", לאמור אף אם נקבל השוואה זו ואין חובה לעזוב את הראשון לטובת הטיפול השני - מכל מקום אין בכך איסור ודאי אלא "אולי אסור".
גם באשר לדברי הגרי"ש אלישיב (קובץ תשובות שם) כבר ביארנו שמסתבר שכוונתו היא כעין דברי הגרש"ז, ואילו מצד דין העוסק במצווה נראה שאי אפשר לאסור עזיבת טיפול בחולה אחד לצורך פיקוח נפשו של אחר שסיכויי הצלתו עדיפים. גם אם יש להחמיר בכגון זה בחולה בן קיימא. גם כאשר רק "מסתבר... ואולי אסור" - עדיין יש מקום שלא לנקוט כך בפג, שהוא (ספק) נפל.
עיין גם בדברי הרב זילברשטיין (הובאו בקובץ עטרת שלמה ט, עמ' ק סעיף ה, ובעמ' קג, תשובות לרב פרופ' שטיינברג סעיף ג) שלדעתו פג כזה, שאין לו חזקת חיים, אין לגביו איסור של "לא תעמוד על דם רעך", ולכן אמנם ראוי להחיותו, אך מותר להימנע מלטפל בו כדי לתת טיפול למי שיש לו סיכויים טובים יותר לחיות (אלא שהוא אוסר לנתקו מציוד החייאה שאליו הוא מחובר, ולדעתו זו הריגה בידיים).
לגבי דברי שבט הלוי, כבר הערנו שיש לחלק בין קדימה הנובעת מדין המשנה בהוריות לזו הנובעת מהבדל בסיכויי ההצלה, ואין ראיה מדבריו לנדון דידן. לדברים אלה יש לצרף את טענתו המסתברת של הרב וכטפוגל (במאמרו בעטרת שלמה ובשלחן שלמה) שעל פי מה שכתב הרמב"ם: "שאין משפטי התורה נקמה בעולם", אם תאבד נפש כתוצאה מדין העוסק במצווה - הרי נעשו בכך משפטי התורה "נקמה בעולם". כאמור לעיל, לפי זה גם כשעוסק בהצלת נפשות אין לדון, ביחס להצלת נפשות אחרות, מדין עוסק במצווה אלא יש להתחשב לכאורה בסיכויים להצלה, דהיינו שאם כתוצאה מהחלת דין עוסק במצווה יגדלו הסיכויים לאבדן נפש, שכן יימנע מלהציל את מי שסיכוייו גבוהים ויעסוק בהצלת מי שמרבית הסיכויים שימות בכל מקרה - הרי נעשו בכך משפטי התורה "נקמה בעולם". עוד הוסיף לטעון כך גם מההבט של "לא תעמוד על דם רעך", שגם אותו יש לפרש כחובה לעשות את המירב על מנת שלא יאבד דם רעהו, וכלשון רש"י: "חזור על כל צד שלא יאבד". וכבר הערנו לעיל שלפי טענה זו אין מקום לדון בדין העוסק במצווה או סברות כעין אלו. גם אם לא נסמוך על טענה זו נגד הוראת גדולי הפוסקים, כשמדובר בהפסקת טיפול בחולה בר קיימא או אפילו טריפה שהייתה לו חזקת חיים קודם, מכל מקום ודאי שיש להתחשב בסברה זו לגבי פג, כשמנגד עומדים חייו של מי שיש יותר סיכויים להצילו.
אשר לטענת האגרות משה שהחולה זכה בהשתעבדות של הרופאים והציוד הרפואי לצורך הצלתו כבר ביארנו לעיל ששיעבוד זה ביחס לרופאים יכול להתבסס רק על קיומה של מצווה, ויש מקום לומר שבמצב שבו מצד דיני עוסק במצווה וכדומה מותר, ואולי אף מצווה, לעזוב את הטיפול בזה לטובת הטיפול בחברו - גם השיעבוד אינו קיים יותר, והרופא רשאי לחזור בו משיעבודו.
יש להוסיף לגבי הדמיון לדין "הכישה" שנאמר בהשבת אבדה. בדין זה נחלקו ראשונים (ושורש מחלוקתם בביאור ספק הגמרא בבבא מציעא ל ע"ב), ובעקבותיהם השולחן ערוך והרמ"א (חו"מ רסג, ב). אבדה שטיפול בה בעיר אינו לפי כבודו של המוצא, אך בשדה הוא לפי כבודו, ונמצאה האבדה בשדה, דעת הרמב"ם (הלכות גזילה ואבדה יא, יג) והשולחן ערוך שחייב לטפל בה, שהרי שם היא לפי כבודו. וכיוון שהתחיל במצווה - מחויב לגמרה ולהחזירה אף בעיר. אך דעת הרא"ש (בבא מציעא פרק ב סי' כא, על פי הבנת הטור חו"מ סי' רסג) והרמ"א היא שמכניסה מן השדה לעיר, ששם היא לפי כבודו, ומניחה כיוון ששוב אינה לפי כבודו.
משמע מכאן שלשיטת הרא"ש והרמ"א יתכן שיהיה מצב שבו קיימת מצווה שיש סיבה לפטור את האדם ממנה (אבדה שאינה לפי כבודו), וכאשר סיבה זו אינה קיימת בזמן ומקום מסוים הוא מתחייב במצווה (בשדה), אך חיוב זה ייפקע כאשר תחזור סיבת הפטור (כשיגיע לעיר), ואין אומרים שכיון שהתחיל במצווה מחוייב לגמרה.
לדבריהם יש לומר שאף לגבי הצלת חיים, אם ישנה מצווה עקרונית להציל את חייו של אדם, אך מצווה זו נדחית מפני הצלת אדם אחר הקודם להצלה, יש לומר שגם אם התחיל בהצלת הראשון – מכל מקום אין הדבר מחייב להמשיך במצווה זו עד שיגמרנה, אלא רק חיוב להמשיך בה עד שתחזור סיבת הפטור ממנה.
עוד נוסיף כי מו"ר הגרז"נ גולדברג (הלכה ורפואה ב, תשמ"א, עמ' קצא ואילך) סובר שמותר ואף חובה לעזוב את הטיפול במי שיש לו אפשרות לחיות רק חיי שעה לטובת הצלת אחר לחיי עולם (דבריו שם בעניין ניתוק מכשירים יבואו להלן). עוד כתב שהצלת נפשות דוחה את דין העוסק במצווה, והוסיף שיש לומר כך גם אם נאמר שהעוסק במצווה נפטר אף אם עובר על לאווין שאין בהם מעשה (כשיטת הפרי מגדים שהביא שם, ולפי זה אין מקום לדברי הקובץ תשובות שאין העוסק במצווה פטור מהצלת נפשות מפני שעובר הלאו של "לא תעמוד על דם רעך", שהרי לאו זה הוא לאו שאין בו מעשה).
בנוסף לכך נקט שהעוסק בהצלת חיי שעה במקום בהצלת אחר לחיי עולם עובר על "לא תעמוד על דם רעך". עם זאת ביאר שדבריו אמורים לגבי הקדמת הצלה לחיי עולם לעומת הצלה לחיי שעה אך לא בדיני הקדימה שמכח המשניות בסוף מסכת הוריות, שכן עברה על דיני קדימה שבמשנה אינה עברה על "לא תעמוד על דם רעך".
מסתבר שלפי דבריו וסברתו יש לדמות את העדפת בעל הסיכויים הטובים יותר להעדפת חיי עולם על פני חיי שעה ולא לדיני הקדימה שבהוריות, ולכן מותר, ואף חובה, לעזוב את הטיפול במי שסיכוייו להנצל קלושים ולטפל במי שסיכוייו מרובים.
עוד נוסיף כי רבים מהאוסרים הפסקת טיפול רפואי כדי לטפל בחולה שסיכוייו עדיפים, הסיקו מכך שאם הדבר שכיח שיגיע חולה שסיכוייו טובים יותר ולא יוכלו לטפל בו מחמת שהמיכשור משמש לטיפול בחולה הראשון - עדיף שלא להתחיל כלל לטפל בחולה הראשון (לפחות אם הוא בגדר טרפה). כתב המנחת שלמה הנ"ל: "החלטת בית החולים להימנע מהצלת טרפה במכונת ההחיאה יתכן שהיא נכונה אם אמת הוא כדבריהם, שיום יום הם מצילים בה אנשים שלמים... שהרי אם כבר התחילו בהצלת הטרפה - יותר נראה שאסור אז לנתק ממנו את המכונה למען הצלת אדם שלם".
בדומה לכך מסיק הציץ אליעזר (חלק יז סי' עב אות כ-כג): "אילו היתה עומדת הבעייה שלפנינו לגבי מכונת ההחייאה בספק וודאי... הספק הזה נדחה מפני הוודאי פיקוח נפש... קל וחומר כגון הנידון... של הצלת ודאי, או הצלת טריפה ולחיי שעה... נראה לי להלכה כי יפה היא התקנה... שלא להשתמש במכונת ההחייאה היחידה שברשותם כי אם עבור חולים שניתן לרפאותם ולהצילם לחיי עולם, היות ואם יתנו הטיפול במכונת ההחייאה לזה שלחיי שעה - תדחה על יד כך ההצלה לזה שלחיי עולם, וימות. כי אז בהיות כבר החיי שעה מחובר למכונת ההחייאה, יהא אסור לנתק את המכונה... ולכן יש להשאיר מלכתחילה את מכונת ההחייאה פנויה, כדי להציל על ידה יהודים לחיי עולם...".
כעין זה בתשובות והנהגות (חלק א סי' תתנח) צידד שיש לראות בניתוק מכשיר ההנשמה הריגה בידיים, וודאי שאסור לנתק אף את מי שיש לו סיכוי לחיות רק חיי שעה כדי לחבר את מי שיש לו סיכוי לחיות חיי עולם, ולכן עדיף להימנע מלכתחילה מחיבור מי שאין לו סיכויים לחיות חיי עולם למכשיר אם יש סיכוי סביר שבהמשך יזדקקו למכשיר לשם הצלת אחר לחיי עולם.
לפי זה אם נניח שלא רק שאסור לנתק מכשירים כדי לחברם לחולה אחר, אלא גם אסור לרופא לעזוב את הטיפול בראשון כדי לטפל בשני הרי שנצטרך לפסוק שאם האפשרות שיגיע חולה שיש לו סיכויים טובים יותר לחיי עולם היא אפשרות שכיחה - הרי שיש להימנע מלכתחילה מלטפל בראשון שיש לו סיכוי לחיות רק חיי שעה (ולדברי הציץ אליעזר גם אם יש לו סיכוי לחיות חיי עולם אלא שהצלתו בספק, בעוד שסביר שיגיע אחר שיש ודאות קרובה שינצל).
ברם פסיקה כזו אינה מסתברת, שהרי בניגוד לניתוק מכשיר, שאולי נחשב כהריגה בידיים ולכן חמור מהימנעות מלכתחילה מחיבורו, הפסקת הטיפול על ידי הרופא אינה הריגה, ואין סברה לומר שבמסגרת דיני "והשבותו לו" ו"לא תעמוד על דם רעך" נאמר שעדיף לא להתחיל כלל לטפל בחולה מאשר להתחיל ולאחר מכן להפסיק.
(ואם דיני "והשבותו" ו"לא תעמוד" אכן מורים שעדיף להתחיל בטיפול ולהפסיק, הרי שגם אם דיני העוסק במצווה יורו ההפך - תדחה הצלת נפשות את דין העוסק במצווה).
אין לומר גם שבשלב הראשון נתחיל בטיפול ולאחר מכן לא נפסיק משום גדר מעין העוסק במצווה הקיים גם בפיקוח נפש, שהרי זה מנוגד להוראת הפוסקים ביחס למכשירי החייאה.
יש להטעים עוד שגם אם יש צד איסור בהפסקת הטיפול מכל מקום אם משמעות הדבר היא שנצטרך לאסור את התחלת הטיפול כדי שלא להגיע להפסקתו - הרי שאדרבה נתיר את ההפסקה כדי שנוכל להתיר את התחלת הטיפול, כעין מה שמצאנו בהצלת נפשות ש"התירו סופם משום תחילתם" (משנה ראש השנה ב, ה, רמב"ם הלכות שבת כז, יז, טור ושולחן ערוך או"ח תז, א-ג ועוד).
בעניין זה עיין בחתם סופר (או"ח סי' רג) שביאר את דברי המשנה (שם א, ו): "אם אתה מעכב את הרבים נמצאת מכשילן לעתיד לבוא", שכשם שעדות החודש דוחה את השבת אף באיסור דאורייתא - כך החשש להימנעות עתידית מעדות החודש דוחה. והראיה לכך מדין "התירו סופן משום תחילתן" בפיקוח נפש. משמע מדבריו שבפיקוח נפש התירו סופן משום תחילתן אפילו איסורי תורה.
בתשובה אחרת (חלק ו סי' צט) ביאר שהטעם שהתירו סופן משום תחילתן בעדות החודש הוא מפני שהכלל "חלל שבת אחת כדי שישמור שבתות הרבה" שייך בכל מצב שבו ישנו חשש עתידי ש"יתחללו שבתות הרבה". טעם זה שייך כמובן גם בפיקוח נפש.
(ועיין ציץ אליעזר חלק יא סי' לט אות ב ומנחת שלמה חלק א סי' ז אות ג שעמדו בזה, אם כי לדינא הם סוברים שהדבר אסור).
כך נראה גם מדברי מרן הגריא"ה הרצוג בהיכל יצחק (או"ח סי' לב אות ג). עיין עוד אגרות משה (או"ח חלק ד סי' פ) שמתיר איסורי תורה ל"חבורה להצלת נפשות" משום הנימוק ש"התירו סופן משום תחילתם". וראה גם עמוד הימיני (סי' יז ס"ק ו).
ראוי לציין שגם הציץ אליעזר הסובר שהיתר זה לא נאמר לגבי איסורי תורה כתב (חלק כא סי' נט ס"ק ג) שהרוצה לסמוך על דעת האגרות משה - אין למחות בידו.
(וראה גם בשו"ת במראה הבזק חלק ג סי' לה, חלק ד סי' מה הערה 1 וחלק ז סי' נא הערה 4).
זאת ועוד גם הסוברים שאין מתירים איסורי תורה משום סברת "התירו סופן משום תחילתן" יתכן שיודו שכאשר העברה היא בשב ואל תעשה הדבר מותר. עיין ציץ אליעזר (חלק ח סי' טו פרק יג אות ח, וחלק יא סי' לט אות א) על פי דברי המנחת חינוך (מצוה כד) שההיתר של סופן משום תחילתן הוא מדרבנן, ולכן אינו קיים באיסור תורה, שאין כח ביד חכמים לעקור דבר מן התורה בקום ועשה. לפי זה יתכן שאכן יש מקום להיתר זה בשב ואל תעשה אף באיסור תורה.
יש גם להוסיף שבעוד שהיתר משום הכלל שהתירו סופן משום תחילתן עוסק בחשש בלבד, דהיינו שאם לא נתיר סופן - ימנעו מלכתחילה מלבוא להציל או להעיד, וזו לכאורה הסיבה שאין זה נחשב היתר גמור של פיקוח נפש וממילא לא התירו מחמתו איסורי תורה לרוב הדעות. הרי שבנדון דידן שמדובר בוודאות, ושאם לא נתיר סופן - בהכרח יימנעו מההצלה שבתחילתן, מחמת הפסיקה המחייבת שלא להתחיל טיפול במצב כזה, ואם כן יש לומר שבאופן זה יודו הכל שיש להתיר איסור תורה משום הכלל שהתירו סופן משום תחילתן.
(ואכן המנחת שלמה הנ"ל כתב בסי' ח שיש לחלק בין חשש מהימנעות מהצלה מחמת עצלות וכדו', שבו לא חששו חכמים כל כך ולכן לא התירו איסורי תורה משום הכלל שהתירו סופן משום תחילתן. לבין חשש שיימנעו מהצלה מפני פחד וכדו' שהוא חשש גדול יותר, ויש להתיר בו אף באיסור תורה משום הנ"ל וקל וחומר לנדון דידן).
לפיכך נראה שהאוסרים על רופא להפסיק את הטיפול בחולה הראשון לטובת הטיפול בחולה השני דיברו על שני חולים שאף אחד מהם אינו טרפה או נפל, אלא במקרה שלאחד יש סיכויי הצלה עדיפים, ואז אין להפסיק את הטיפול בראשון, ואף לכתחילה יש לטפל בו גם אם יתכן שבעקיפין יימנע על ידי כך טיפול בבעל סיכויים עדיפים שיבוא אחר כך. לחלופין יתכן שדנו רק במצב שבו אירע בדרך מקרה שהתחילו לטפל באחד ואחר כך הגיע השני, להבדיל ממצב שבו האפשרות שיגיע חולה אחר צפויה מראש, ומראש כוונת הרופאים להתחיל במצווה ולהשתעבד לטיפול החולה הראשון רק עד להגעת מי שנצרך יותר לטיפול.
סברה זו היא סניף נוסף לקביעה שאפשר להתחיל את הטיפול בטרפה או בפג שסיכויי הצלתו מועטים על דעת שאם יזדמן אחר כך חולה בן קיימא או בעל סיכויים עדיפים לחיות יעזוב הרופא את הטיפול בטרפה או בפג לטובתו.
עוד עיין בתשובת הגר"מ קליין (בשבילי הרפואה ח, תשמ"ז, עמ' טז ואילך) שבה הוא דוחה את הסברה שלא להתחיל בטיפול בחולה טרפה שמא נזדקק אחר כך להפסיק את הטיפול בו כדי לטפל בחולה שיש לו סיכויי הצלה לחיי עולם, אך סובר שאם יגיע אחר כך חולה כזה מותר להפסיק את הטיפול בחולה הראשון כדי לטפל בשני ואפילו לנתקו ממכשירים.
(ומאחר שביאר שם שאין הדבר תלוי בהיתר לגרום למיתת הטרפה לצורך הצלת אחר, אלא הדבר תלוי בכך שפעולה זו נחשבת רק כמניעת הצלה, ולצורך הצלת מי שיש לו דין קדימה בהצלה מותר למנוע הצלה מהאחר, הטרפה. ברור שהדבריו תקפים גם בנדון דידן).
יש לציין שאין הוא מעלה כלל אפשרות לאסור זאת משום דין עוסק במצווה או משום שהראשון כבר זכה בזכות לקבל טיפול וכדומה. עם זאת כדי למנוע התנגדות של משפחת החולה הראשון הוא מציע להתנות מראש את התחלת הטיפול בטרפה בכך שהטיפול יופסק במידת הצורך לטובת החולה השני.
עיין עוד בשו"ת במראה הבזק (חלק ו תשובה עט סעיף א-2) שנדונו דעות הפוסקים בשאלה זו.
יתכן שחובת ההצלה של פג פחותה משום שאין לו חזקת חיים, ומשכך יש לדחותה מפני טיפול במי שסיכוייו לחיות עדיפים, וכל שכן שלטובת בן קיימא הנתון בסכנה, אף כשמדובר בהפסקת טיפול שכבר התחילו בו. יש מקום לקשור זאת גם לטענה דלעיל, שלפיה יתכן שלא שייך במצב זה דין "וחי בהם", שיתכן שמשמעו המשך חזקת החיים הקיימת, ואולי גם לא חובת "והשבותו לו" שמשמעותה השבת חיים שכבר היו בחזקתו, אלא רק מציאות של פיקוח נפש ללא גדרי מצווה, וכן המטרה "שישמור שבתות הרבה".
עוד נציין שישנה כיום בארץ בעייה חמורה של מחסור בכוח אדם בפגיות. וכבר ציינו זאת בשו"ת במראה הבזק (חלק ו סי' עט הערה 7) בשם הרב פרופ' שטיינברג, וכך נמסר לנו גם עתה על ידי פרופ' מיכאל שימל (מנהל טיפול נמרץ יילודים בשערי צדק). הוא ציין שמפני מיעוט תקנים בפגיות חסרות אחיות וכן יש מחסור ברופאים ניאונטולוגים. הוא אף הפנה אותנו להודעתה של ההסתדרות הרפואית (מתאריך 11.5.2010 למניינם) שבה ציינו שהניאונטולוגים בארץ מהווים רק כ-65% מהנדרש.
כמו כן פרופ' שימל הביא לידיעתנו את הנתון הבא הממחיש את משמעותו האפשרית של שיפור המצב: לא זו בלבד שסיכויי ההישרדות של פג צעיר בארץ נמוכים, לעיתים בפערים משמעותיים מאלה המוצגים על ידי ה-NICHD (ראה לעיל הערה 14 ובנספחים 1 ו-2 לתשובה זו), אלא שאף נתוני ה-NICHD אינם בהכרח האופטימלים. בית החולים לנשים וילדים של אוניברסיטת דרום אלבמה בארצות הברית מציג נתונים טובים בהרבה משל ה-NICHD, הן ביחס לאחוזי הפגים ששורדים והן ביחס לאחוזי הפגים ששרדו ללא בעיות נוירולוגיות.
פרופ' יעקב קוינט (מחלקת תינוקות ופגים של בית החולים תל השומר) הציג, בהרצאתו בכנס בנושא "דילמות בהריון בגבול החיות" שנערך לאחרונה במרכז הרפואי ע"ש שיבא, נתונים שמלמדים על הבדלים משמעותיים ביותר בין בתי חולים שונים בעולם באשר לסיכויי הישרדותם של פגים בגיל זה. מכאן שעקרונית יש אפשרות להתקדמות אדירה בתחום זה.
אין ספק שמצווה רבה לפעול לתיקון מצב זה, ולהפוך את הדיון שבהערה זו לדיון שעיקרו "דרוש וקבל שכר", ולא לכזה הדן ב"הלכה למעשה". , פעילות המכשירים לא תחודש, וכשתפסק מעצמה או שהטיפול עצמו יחייב את הפסקתה - אז, ורק אז, ינותק הפג הנדון מהם35כפי שהוזכר בהערה הקודמת פוסקים רבים כתבו שאם כבר התחילו לטפל בחולה שסיכויי הצלתו נמוכים יותר או שהזדקקותו לטיפול פחותה אין להעביר את המכשור ממנו לחולה אחר שסיכוייו להנצל גדולים יותר או שנזקק יותר לכך. האגרות משה (חו"מ חלק ב סי' עג אות ב) כתב ש"כיון שהכניסוהו להיחידה לרפאותו כבר זכה בהמקום ... קנה במה שהובא שם להיות שם הזמן שצריך להיות שם...". הסברנו לעיל שהאגרות משה חידש שיש לחולה מעין קניין על הזכות לקבל את הטיפול הרפואי שהתחילו בו, הכולל זכויות במיכשור הרפואי, אך לא ביאר איך נוצר קניין זה. והצענו לבאר שכיון שבאופן עקרוני ישנה חובת הצלה אף לגבי חולה כזה, אלא שלכתחילה יש להקדים חולה שסיכוייו לחיי עולם עדיפים, לכן כאשר מתחילים לטפל בו מחויבים להמשיך בכך, והדבר הופך ממצווה גרידא לשיעבוד, כעין שיעבוד ממוני כלפיו. (עיין עוד במאמרו של הרב משה אליעזר וכטפוגל [עטרת שלמה ז, דחיית נפש מפני נפש במכשירים וטיפולים רפואיים ענף א עמ' קסה] שהציע לבאר שהחולה מוחזק בשימוש במכשור הרפואי ואף בטיפול של הרופא אף ללא קניין, ויש דין קדימה בהצלתו על ידי דבר שהוא מוחזק בו).
בנוסף לדעתו ניתוק ההנשמה נחשב כהריגת החולה, כדבריו במקום אחר (אגרות משה יו"ד חלק ג סי' קלב): "חולים גדולים שלא יכלו לנשום, והניחו הרופאים בפיהם מכונה שנושם על ידי זה... כל זמן שהמכונה עובדת עבודתה - אסור ליטול מפיו, דשמא הוא חי ויהרגוהו בזה". הוא אף סובר שגם אם מכונת ההנשמה הפסיקה את פעולתה בעוד שהחולה בחיים - חובה להפעילה מחדש "כשפסקה מלעבוד... ואם יחיה, היינו שיראו שהוא נושם גם בלא המכונה אך בקושי ובהפסקים - יחזירו המכונה עוד הפעם לפיו מיד". עוד כתב (יו"ד חלק ד סי' נד): "במקרה שהחולה יהודי מחוייב הרופא, והוא הדין שאר יהודים, לעשות כל שביכולתם להצילו, אף שרק מצילים אותו לכמה ימים, שהרי כבר הוי כגוסס... וגם אם על ידי הצלה זו יתחייב הרופא להוציא הון רב לשלם עבור המשכת מכשירי ההנשמה ושאר הטיפולים, מחוייב... כפי הגדרים של הארכת חיי שעה". (עיין עוד אסיא נג-נד עמ' 31-29 וספר אסיא ז עמ' 148 מה שכתב בביאור דעתו הרב שבתי רפפורט).
במנחת שלמה (חלק ב סי' פב אות ב [במהד' תניינא סי' פו אות א]) ובתשובתו של הגרש"ז אוירבך שפורסמה באסיא (נט-ס, עמ' 48, ספר אסיא יא, עמ' 5) כתב דברים דומים: "...אולם להעביר מכשיר הנשמה מחולה לאחר שהוא במצב יותר קשה או שיש לשני יותר סיכויים להצלה מסופקני מאד, כי יתכן דחשיב כאילו הראשון כבר זכה במכשיר...".
בהמשך הדברים (במנחת שלמה) כתב: "שהרי אם כבר התחילו בהצלת הטרפה – יותר נראה שאסור אז לנתק ממנו את המכונה למען הצלת אדם שלם, כי אז זה נחשב כמעשה בידים". (בתשובתו באסיא נוספה הסתייגות: "בנוגע למכשיר הנשמה חושבני שתלוי בשיקול דעת של הרופא, ואם על פי רוב זה כבר ללא תועלת - מוטב להעביר את זה לשני", כך הועתק גם במנחת שלמה חלק ב ובשלחן שלמה והושמטה במנחת שלמה מהדורת תניינא.
חלק מדברי הגרש"ז אוירבך הובאו גם בנשמת אברהם (יו"ד סי' רנב ס"ק ב). ועיין עוד במאמרו של הרב פרופ' אברהם (הלכה ורפואה ב, טיפול בגוסס וקביעת המוות עמ' קפט-קצ) בשם הגרש"ז אוירבך, ובמה שכתב הרב פרופ' שטיינברג באנציקלופדיה הלכתית רפואית (ערך קדימויות בטיפול רפואי, עמ' 642): "יש מי שכתבו... בכל מקרה אסור לנתק אדם ממכשיר הנשמה, גם אם הוא טריפה או חיי שעה, וגם אם הדבר נעשה עבור שלם", וציין בהערה 178: "שמעתי מפי הגרש"ז אוירבך".
גם בתשובות והנהגות (חלק א סי' תתנח, והוא שהפנה שאלה זו לגרש"ז) צידד לומר שניתוק מכשיר הנשמה הוא כהריגה, ולכן אסור לנתק אף את מי שיש לו סיכוי לחיות רק חיי שעה לטובת מי שיש לו סיכוי לחיות חיי עולם ועדיף להימנע לכתחילה מחיבור מי שאין לו סיכוי לחיי עולם למכשיר.
בציץ אליעזר (חלק יז סי' עב אות יג) כתב (בתשובה לבעל תשובות והנהגות): "ברצוני להבהיר גם זאת כי ניתוק ממכונת ההחייאה... לא נחשב כגורם למיתה אלא כממית בידים, היות שבניתוק המכונה הלה מת מכח ראשון. ואביא ראיה לכך מדברי אחד מהראשונים... דאפילו אם פעולת ההמתה באה עם הסרת גורם חיצוני, מכל מקום אם תהליך פעולת ההמתה מתחילה מיד עם סילוק הדבר החוצץ – אזי הגם שאיננו עושה הפעולה בגוף הדבר שממית אלא מסיר הדבר החוצץ... לא הוי זה בגדר גרמא בלבד, אלא... כרוצח". (ולכאורה חזר בו מה שכתב בחלק יג סי' פט, עיי"ש).
מתוך כך הסיק (שם אות כב): "יפה היא התקנה... שלא להשתמש במכונת ההחייאה היחידה שברשותם כי אם עבור חולים שניתן לרפאותם ולהצילם לחיי עולם, היות ואם יתנו הטיפול במכונת ההחייאה לזה שלחיי שעה, תדחה על ידי כך ההצלה לזה שלחיי עולם וימות, כי אז בהיות כבר החיי שעה מחובר למכונת ההחייאה, יהא אסור לנתק את המכונה מהלחיי שעה עבור החיי עולם".
אמנם יש לציין שמדברי הציץ אליעזר נראה שהוא רואה בניתוק מכשירים הריגה רק כש"בניתוק המכונה הלה מת מכח ראשון... אם תהליך פעולת ההמתה מתחילה מיד עם סילוק הדבר", דברים אלה תקפים במכשיר הנשמה, בפרט אם אין לחולה נשימה עצמונית כלל (בשונה ממצב שהמכשיר מהווה רק גיבוי לנשימה העצמונית), ברם דבריו אינם תקפים, לכאורה, בהתקנים המיועדים להזנה, החדרת תרופות, סילוק פסולת מהגוף ואולי גם לא באינקובטור.
עיין עוד בדברי הרב זילברשטיין (הובאו בקובץ עטרת שלמה ט, עמ' ק סעיף ו, ובעמ' קג - תשובות לרב פרופ' שטיינברג סעיף ה) שם דן בפג שסיכוייו לשרוד הם כ-10%, וקובע שאם כבר חיברוהו לציוד החייאה - אסור לנתקו משום שהדבר נחשב להריגתו בידיים.
(לעיל הזכרנו גם את דברי שבט הלוי חלק י סי' קסז שכתב: "אם כבר התחיל לטפל באחד - אסור לעזוב אותו מכח דין הקדמה לבד", והערנו שאין ראיה מכך לנדון דידן כיון שהוא מדבר על דין הקדמה שאינו נובע מסיכויים עדיפים להצלה).
לעומת כל זאת יש לציין לדברי מו"ר הגרז"נ גולדברג (מוריה מח, אלול תשל"ח עמ' מח, והועתקו להלכה ורפואה ב, עמ' קמו-קפד ושם עמ' קצא ובעמק הלכה אסיא א, עמ' 64 ואילך) ודברי הגר"מ קליין, שהובאו בהערה הקודמת. לדעתם אין ניתוק ממכשיר הנשמה נחשב כהריגה אלא כמניעת הצלה בלבד, והוא מותר, ואף מצווה, כאשר זה נעשה כדי להציל את מי שחייו קודמים.
עיין עוד בהשגותיו של הרב לוי יצחק הלפרין על דברי הגרז"נ בעמק הלכה אסיא (שם בהערות) ובמשא ומתן שביניהם (הלכה ורפואה שם). ועיין עוד בתשובתו של הגר"מ קליין במשנה הלכות (חלק ז סי' רפז) שגם בה נקט שהפסקת ההנשמה אינה נחשבת כהריגה, אלא כהימנעות מהארכת החיים. אלא ששם הוא מסייג זאת בכך שהדבר לא יביא למוות מיידי, וכן מציין שכשהחולה מוגדר כגוסס שאסור להזיזו, אסור להוציא את צינור ההנשמה מגופו בעודו חי, אך אפשר "להפסיק את המכונה מבחוץ".
נעיר כי עמדתו של הגרש"ז אוירבך בעניין אינה מוחלטת וברורה. ולשונו בתשובה אחת היא: "יותר נראה שאסור", ובתשובה השניה: "מסופקני... יתכן", ובהמשך תשובה זו הוא כותב: "אין אני קובע מסמרים בכל מה שכתבתי, כי השאלות הן חמורות מאד, ואינני יודע ראיות ברורות". בתשובתו המקורית של הגרש"ז אוירבך שהופנתה לפרופ' שמעון גליק ופורסמה באסיא (נט-ס עמ' 48, ספר אסיא יא עמ' 5, וראה שם צילום כתב היד המקורי), במנחת שלמה (חלק ב סי' פב אות ב) ובשלחן שלמה (ערכי רפואה חלק ב, ערך מכשיר הנשמה עמ' טז) כתב: "בנוגע למכשיר הנשמה חושבני שתלוי בשיקול דעת של הרופא, ואם על פי רוב זה כבר ללא תועלת - מוטב להעביר את זה לשני". מדברים אלה נראה לכאורה שאם סיכויי ההצלה של הראשון הם נמוכים, וכל שכן אם הם נמוכים מאוד - מותר לנתקו ממכשיר ההנשמה לטובת חולה אחר, והדברים שכתב לאסור מתייחסים למצב שבו גם לגבי החולה הראשון אי אפשר לקבוע ש"על פי רוב זה כבר ללא תועלת", אלא שסיכוייו של השני עדיפים.
יתכן שכשכתב: "יותר נראה שאסור אז לנתק... כי אז זה נחשב כמעשה בידים" התייחס למצב שבו צפוי הראשון למות מיד כשינותק מהמכשיר, ונמצא שיש תועלת בהנשמה, לפחות למניעת המוות המיידי, ואילו בתשובתו השניה התייחס למצב שאינו כזה.
(גם המשנה הלכות מחלק בין מצבים אלה, וכן הגרז"נ. אך לדעת הגרז"נ כשהראשון הוא טריפה – מותר לנתקו לטובת הטיפול בשני גם אם הדבר יגרום למותו המיידי, ורק אם אפשר למנוע זאת עדיף).
יתר על כן בתשובתו של הגרש"ז אוירבך לרב פרופ' אברהם (ספר אסיא ז, עמ' 148ב) כתב לגבי ניתוק מכונת הנשמה במצב של מוות מוחי: "מכיון שאת המכשיר רק שמו הרופאים, יש לראותו כאילו הוא רק מאריך את סוף הגסיסה ומעכב את הנשמה לצאת מן הגוף, ולכן מותר להסיר אותו". וכך סיכם הרב פרופ' אברהם בשמו (נשמת אברהם חלק ד יו"ד סי' שלט ס"ק א ובמהדורת תשס"ז יו"ד שם ס"ק ב): "מכיון שהוא מוגדר כגוסס ואין שום סיכוי שיחלים או שינשום שוב בכוחות עצמו - מותר להפסיק את מכונת ההנשמה שמעכבת את נשמתו מלצאת מגופו... בתנאי שיודעים בודאות מוחלטת שמוחו אינו מקבל שום הספקת דם".
כך הובא משמו גם בשלחן שלמה (שם עמ' יח): "שאם יהיה פעם בירור גמור על המוח והגזע שהם הרוסים דשפיר מותר להפסיק את ההנשמה... מפני שהמכשיר רק מעכב את יציאת הנפש...".
ברור אם כן שלדעתו בתשובה זו הפסקת ההנשמה אינה רציחה אלא רק הסרת המונע. יש להדגיש שתשובה זו היא משנתו האחרונה של הגרש"ז, שכן תשובה זו היא משנת תשנ"ג, כפי שציין הרב פרופ' אברהם שם, והתשובה שבה כתב: "נראה... שאז זה נחשב כמעשה בידיים" היא משנת תשמ"ה.
אמנם בשלחן שלמה הוסיף העורך רש"ב לייזרזון את התיבות: "במקרה זה" לפני הקביעה ש"המכשיר רק מעכב...", ובכך ביקש כנראה לבאר מדוע ההיתר לנתק את המכשירים מותנה ב"בירור על המוח והגזע שהם כבר הרוסים", ואולי אף יישב את הדברים עם דברי הגרש"ז בשאר המקומות. אולם הוספה זו תמוהה, מפני שאין כל סיבה לראות בניתוק המכונה במקרה זה רק הסרת דבר המעכב את המוות ובמצב אחר הריגה ממש. אדרבה, אם יש לחלק בין המקרים אזי החילוק הוא בין מצב זה שבו ברור שהמוות יהיה מיידי עם ניתוק המכשיר ובין מצב שבו יתכן שהמוות לא יהיה מיידי. לכן ברור שמסקנת הגרש"ז אוירבך היא שניתוק מכונת ההנשמה לעולם אינו הריגה, אלא הסרת המניעה. והסיבה שההיתר מותנה ב"בירור על המוח והגזע שהם כבר הרוסים" היא משום שבדרך כלל רק במצב של גוסס מותר להימנע מהארכת החיים. מכאן שאם יש סיבה אחרת המצדיקה הימנעות מהארכת החיים, כגון שאנו רוצים להציל חולה בעל סיכויים לחיי עולם - יש מקום להתיר ניתוק המכשירים אף ללא תנאי זה (וכדברי הגרש"ז בתשובתו לפרופ' גליק). וגם אם נאסור זאת אין הדבר בגדר רציחה וכדו', אלא מניעת הצלה, שנחשב לגביה מעין עוסק במצווה או איסור מנימוקים אחרים. וממילא יש יותר מקום להקל אם ישנה מחלוקת או ספק בכך.
נציין עוד שלפי מה שכתב בנשמת אברהם (שם) בשם הגרי"ש אלישיב: "כל עוד שלא ברור שחולה כזה מוגדר כגוסס - אין להפסיק את מכונת ההנשמה", משמע שגם הוא סבור שדין הפסקת המכונה הוא כהסרת דבר המונע את המוות ולא כהריגה (אלא שלגופו של עניין הוא סובר שהסרת מונע זו מותרת רק בגוסס, ומפקפק בהגדרת מי שמת מוות מוחי כגוסס), זאת בניגוד לשמועה שהביא הרב ד"ר מרדכי הלפרין באסיא (פא- פב, עמ' 99 ואילך, ספר אסיא יא עמ' 332 ואילך, סוף סעיף ו בשאלה) שלפיה דעתו היא כדעת האגרות משה.
(לעצם הסברה לחלק בין גוסס לחיי שעה של חולה סופני אחר הסובל, שיש להאריך את חייו לפי דעה זו למרות סבלו עיין גם בקריינא דאיגרתא מכתב קצ, שכתב: "ואולי גוסס שאני", כדי ליישב את הסברה שיש להתאמץ בהארכת חיי שעה של סבל, בניגוד להלכה האמורה בגוסס. אולם מדבריו נראה שהוא עצמו אינו מצדד בהבחנה זו, ולדעתו גם בחולה סופני אחר אין להאריך חיי סבל שלו).
עיין עוד בספר עשה לך רב (חלק ה סי' כט) שגם הוא התיר לנתק חולה הנוטה למות ממכונת ההנשמה במצבים שבהם הותרה הסרת המונע, הרב ברוך יהושע ירחמיאל רבינוביץ (הובאו דבריו בספר אסיא א עמ' 198-197) נוקט גם הוא שניתוק המכשירים אינו אלא הסרת המונע, אף במצב שבו החולה ימות מיד עם ניתוק המכשירים.
הרב פנחס ברוך טולידאנו (ברקאי ד תשמ"ז, שו"ת בעניין חולה מסוכן, עמ' 53 ואילך) סבור אמנם שכל עוד יש סיכוי להחזרת נשימה עצמונית קיימת חובת הצלה, אך כשאין סיכוי לכך הוא מתיר את ניתוק המכשירים משום שאין זו הריגה אלא הסרת דבר המונע את המוות.
[אמנם יש להעיר שבסוף דבריו כתב שכדעתו נקט הציץ אליעזר בתשובתו (חלק יג סי' פט). ואף על פי שכך נראה מדברי הציץ אליעזר שם, ובתשובה אחרת (חלק יד סי' פ) ביאר, בדומה לרב טולידאנו, שהדברים מתייחסים רק למצב שבו אין כל סיכוי לנשימה עצמונית, שכן במצב אחר קיימת לדעתו חובת הצלה, מכל מקום בתשובתו הנ"ל שבחלק יז חזר בו והגדיר את ניתוק ההנשמה כהריגה בידיים, אלא שאף אם חזר בו והסיק שהניתוק אסור מכל מקום לא חזר בו מכך שאין חובה לחברו, וכן אפשר לחברו למכשירים מתחילה באופן שייפסקו לאחר זמן על ידי שעון.
עוד נעיר כי נראה ברור שבתשובתו שבחלק יז לא יעץ כך לא מפני שחזר בו מעצה זו, אלא יתכן שסבר שעצה זו אינה מעשית במקרה שעליו נשאל, שם הובע חשש שאם הטרפה יחובר למכשירי הנשמה יאבקו בני משפחתו בהחלטה לנתקו אחר כך לטובת חולה אחר].
ממילא נראה שגם לדעתם המשך פעולת המכשירים הוא הצלה, והפסקתם לטובת חולה אחר אינה אפילו גרמא של רציחה ואינה תלויה אלא בדיני הקדימה בהצלה בלבד.
נציין גם לדברי הרב משה הרשלר (הלכה ורפואה ב תשמ"א, חיוב הצלה בחולים ומסוכנים, פרק ב סעיף ד-ה, ופרק ג סעיף ו-ז) שגם הוא כתב שיש לחשוש לכך שניתוק המכשיר דינו כהריגה ולא כהסרת המונע (ולכן אסור אפילו בגוסס. אך העלה סברה להקל יותר בטרפה כאשר המטרה היא הצלת מי שיש לו סיכוי לחיות חיי עולם. (הוא מציין שידון בעניין זה "בפרק רביעי אות ו", אולם הדברים חסרים מן הספר). ובהמשך דבריו התלבט בכך בנוגע לגוסס, ומסכם: "צריך הרבה ישוב בדבר". עוד כתב שאף "אם נתרוקן מיכל החמצן או שקית ההזנה ויש להחליף ולתת במקומם אחרים... נראה שיש לזה דין כאילו באו שניהם ביחד, שיש להעדיף את מי שיש לו סיכוי להבריא", ואף לגבי זה כתב "צריך להתישב בזה הרבה כדי לקבוע הלכה בזה". גם במקום אחר (הלכה ורפואה ד תשמ"ה, עמ' פד) הוא כותב: "...שאם יש מיתקן של הנשמה מלאכותית שצמוד לחולה אף שאין לו אלא חיי שעה - אין להוריד ממנו כדי להציל אפילו לחיי עולם... מיהו אם נתרוקן מיכל החמצן וכדומה ויש להחליף ולהביא אחר אפשר... ויש להציל הודאי שדוחה הספק, וצריך להתישב בכל זה...".
מאחר שכפי העולה מן האמור נושא זה של ניתוק מכשירים שנוי במחלוקת גדולה בפוסקים, כאשר המחמירים יש מהם הרואים בכך עבירה של רציחה, קשה להקל בדבר, ויש להורות שאין לנתק מכשירי הנשמה וכדומה מפג שיש עדיין לו סיכוי לחיות, גם אם מטרת הניתוק היא להצלת אחר שסיכוייו טובים יותר.
אמנם בפג שאין לו לחיות אלא חיי שעה בלבד נראה שמותר לנתקו משום שדינו כנפל גמור, ראה להלן בהערה הבאה.
ברם כאשר המכשיר מפסיק את פעולתו ממילא או שבהכרח להפסיקו לשם הטיפול בפג זה עצמו - לרוב הדעות אין חובה לחברו מחדש למכשיר כאשר ישנו אחר שסיכויי הצלתו עדיפים, ואף מצווה להעדיף את חיי השני. לכן יש להורות כך, מפני שדעת האגרות משה האוסר זאת במפורש היא דעת יחיד, ומלבדו הרב הרשלר מסתפק ונוטה להתיר ולשאר הדעות מותר או אף חובה לעשות כן.
כך עולה גם מנימוקיהם של האוסרים את הפסקת המכשיר במקרים שאינם שייכים במצב זה. ואף שהגרש"ז אוירבך כתב "מסופקני... יתכן דחשיב כאילו הראשון כבר זכה במכשיר", מכל מקום מכך שלא אסר אלא ניתוק והעברה של המכשיר, נראה שלדעתו החולה זוכה במכשיר רק כל עוד המכשיר פועל ברצף ומחובר לחולה, אך לא לכל זמן שיזדקק לו כדעת האגרות משה. גם מה שהתיר לנתק את המכשיר לטובת חולה אחר אם "על פי רוב אין בכך תועלת" מלמד על כך שזכיה זו מוגבלת, שהרי אם היה סובר כדעת האגרות משה היה אסור להפקיע את זכותו של החולה כל עוד שיש סיכוי כלשהו שהוא זקוק למכשיר. ואין צריך לומר שלדעת המתירים אף לנתק את המכשיר מהחולה הראשון לטובת השני שיתירו את הדבר כאשר פעולת המכשיר נפסקת.
(עיין גם בשו"ת במראה הבזק חלק ו סי' עט הערה 7 שם ציינו נפקא מינה זו בין דעת האגרות משה לדעת הגרש"ז אוירבך, שכאמור היא גם דעת רוב הפוסקים בנקודה זו).
מה גם שנימוקו של האגרות משה אינו משום חשש איסור רציחה, אלא מחמת הגדרת הראשון כמי שזכה בשימוש במכשיר. כיון שאף לדעתו אין בבסיס הדברים אלא קניין או שיעבוד שנוגע לכאורה לאיסור גזל, הרי שבממון הולכים אחר הרוב. (ואף על פי שאיסור גזל הוא חמור, וייתכן שאף אינו ניתר אף בפיקוח נפש כאשר אי אפשר להחזיר את הגזל, מכל מקום ודאי שאינו חמור כאיסור רציחה).
[נראה גם שאין מקום לטעון "קים לי" כדעת האגרות משה ולהשאיר את המכשיר אצל הראשון, שכן אין הוא מוחזק במכשיר לאחר ניתוקו, ועוד שאין אומרים "קים לי" כפוסק יחיד, עיין מהרי"ק (סי' קמג), ועל פיו פסקו הרדב"ז (חלק א סי' תד), המהריב"ל (חלק א סי' צא וחלק ב סי' מא, מז ו-פב), המהרשד"ם (אבן העזר סי' קפא וחו"מ סי' יח, לט, סא, סד ו-צז), תקפו כהן (סי' עב ו-קכג ובש"ך חו"מ סי' ס ס"ק יב), כנסת הגדולה (חו"מ סי' כה, הגהות בית יוסף, כללי הקים לי סעיף טו), חכם צבי (סי' קלב), תומים (קיצור תקפו כהן, קכג-קכד), שבות יעקב (כללי הקים לי סוף חלק ב, אות ה ובביאורים אות טז) נודע ביהודה (קמא אבן העזר סי' סח וחו"מ סי' לא), קצות החושן (סי' עב ס"ק ט), ונתיבות המשפט (קיצור כללי התפיסה ס"ק כ ועוד)].
לאחר שעיקר הדין מוכרע בדיני ממונות שאין כאן קניין ושעבוד של הציוד הרפואי לחולה הראשון, ממילא אין כאן גזלה של זכותו להצלה (שמכוחה היה מקום לומר שחייו קודמים) או עבירה על "לא תעמוד על דם רעך" וכו' (שבהן אולי היה מקום להחמיר יותר), ואין צורך לדון בהן. בנוסף יש לומר שאם מגדירים מראש את מסירת המכשיר לראשון כמסירתו לזמן מוגבל (ראה לעיל הערה 34 על פי הצעת הגר"מ קליין) עד שיהיה אחר הקודם לו, יתכן שאין כלל מקום לסברת האגרות משה.
(ועיין מה שכתבנו שם עוד שאם ההשתעבדות לטיפול בראשון מבוססת על כך שהתחילו במצוות ההצלה, ועל עיקרון הדומה לכלל האמור בהשבת אבדה "הכישה - נתחייב בה" - אזי יש מקום לומר שאפשר להגדיר מראש שההצלה מיועדת להימשך רק עד למצב שבו תהיה סיבה הלכתית להפסיקה, דהיינו לטובת מי שיש לו דין קדימה. וכעין שיטת הרא"ש והרמ"א באבדה שנמצאה בשדה והיא לפי כבודו בשדה, אך לא בעיר).
מכוח היתר זה הוצע הפתרון של חיבור המכשירים לשעון וכדומה, הצעה זו מבוססת על הצעותיהם של הציץ אליעזר (חלק יג סי' פט אות יד) והתשובות והנהגות (חלק א סי' תתנח) שהביא עצה זו בשם הרב זילברשטיין והסכים עמו. דברים דומים כתב הרב זילברשטיין (עטרת שלמה ט, עמ' קג, תשובות לרב פרופ' שטיינברג, סעיף ו).
עוד יש לציין בהקשר זה את פנייתו של הרב ד"ר מרדכי הלפרין לרב יהושע נויבירט ולרב אביגדור נבנצל (בחודש מרחשוון תשס"ב. השאלה והתשובות מופיעות באסיא פא-פב, עמ' 99 ואילך, ספר אסיא יא עמ' 332 ואילך) בעניין אדם החולה במחלת ALS, ושם שאל האם מותר במקרים כעין אלה לחבר את החולה למכשיר הנשמה עם שעון באופן שכבר קודם לחיבור החולה למכשיר ההנשמה המכשיר יהיה מכוון להפסיק את פעולתו בזמן מסוים. כשהמכשיר יפסיק לפעול מצבו של החולה יהיה שוב כפי שהיה לפני החיבור הזמני, ואפשר יהיה לדון אם להפעיל את המכשיר או להימנע מהפעלה חוזרת.
תשובת הרב נבנצל הייתה שאם החולה מתעקש - מותר לחברו למכשיר הנשמה עם שעון או באופן שאפשר להוציא את הצינור מפיו לאחר הפסקת הפעולה על ידי השעון ואפשר לסמוך על הרופאים שיעשו זאת.
(ההתנייה האחרונה באה בגלל חשש שהיוותרות הצינור בשעה שאין המכשיר פועל מקשה על הנשימה ועלולה להוות זרז פעיל למוות. בהעדר חשש זה - לא קיימת ההתניה).
הרב נויבירט התיר אף ללא התניה נוספת, וכתב: "ביום טוב (=שהבערה מותרת בו, אך לא כיבוי) מותר להוסיף שמן למנורה גם אם ידוע שכעבור זמן הנר יכבה, וכן שעון-שבת מותר לשנות את מחוגיו להאריך את זמן ההפעלה (=ואין זה נחשב גרמא לכיבוי לאחר זמן). על פי זה, כל שמוסיף אויר (=מחבר מכשיר הנשמה לזמן קצוב מראש) מבלי לעשות פעולת ההפסקה (=שנעשית מאליה בתום הזמן) תבוא עליו ברכה, ולכאורה גם אין צורך להתנות להוציא את הצינורית מן הפה...".
יש לציין שרעיון זה מתאים גם ל"חוק החולה הנוטה למות", המבחין בסעיף 21 בין הפסקת "טיפול רפואי רציף" להימנעות מחידוש "טיפול רפואי מחזורי", ומגדיר (בסעיף 3, הגדרות) "טיפול רפואי מחזורי" כ"טיפול הניתן באופן מחזורי ובהפסקות" או כ"טיפול שתוכנן מראש באמצעים טכנולוגיים מתאימים, להינתן כטיפול רפואי מחזורי, למרות שעל פי טיבו הוא היה ניתן באופן מתמשך וללא הפסקות".
עם זאת נציין שבדרך כלל אין כיום בארץ בעיה של מחסור בציוד בפגיות, אלא מחסור בכח אדם. לכן על פי רוב אין משמעות מעשית לדיון בניתוק מכשירים וציוד מפג אחד לטובת האחר, אלא לדיון שהארכנו בו לעיל הערה קודמת בעניין עזיבת האדם המטפל בפג אחד לטובת טיפול בחברו.. ד. פג בעל סיכויים גבוהים (כולל מי שמופיע בסעיפים יב-יג) שמצבו התדרדר (למעין המצב המתואר בסעפים ח-י) יש לנהוג בו כאמור בסעיף הקודם36כיון שכעת אין חובת טיפול בפג, ממילא אפשר גם להפסיק את הטיפול. זו גם עמדתו של הרב פרופ' שטיינברג כפי שכתב בתשובתו לפנייתנו. אמנם לדעת האגרות משה (חו"מ חלק ב סי' עג אות ב, הובאו דבריו בהערות הקודמות) גם כשאין חובה לטפל בחולה מסוים משום שיש אחרים הקודמים לו, אם התחילו לטפל בו "כבר זכה בהמקום... קנה במה שהובא שם להיות שם הזמן שצריך להיות שם והשעבודים שיש על בית החולים והרופאים דשם לרפאותו". אך למעשה נראה שהדבר מותר משתי סיבות:
א. מאחר שרוב הפוסקים אינם סוברים כחידושו זה של האגרות משה ויש להורות כדעתם, בפרט לאור העובדה שנימוקו של האגרות משה הוא ביסודו בדיני של זכויות וקניינים, שבו ודאי שאין חובה להורות כדעת יחיד.
ב. נראה שגם האגרות משה מודה בנדון זה. שכן דבריו נאמרו בחולה שמעיקר הדין יש לטפל בו אלא שלאחר יש זכות קדימה, ובזה יש מקום לומר שזכה הראשון במיכשור לאחר שהחלו את הטיפול, אך מי שמפני מצבו הרפואי אין כלל חובה לטפל בו או אף עדיף להימנע מכך – אין סיבה לראותו כמי שזכה בזכות לקבל את הטיפול. גם לשונו של האגרות משה היא: "קנה... להיות שם הזמן שצריך... לרפאותו", ומשמעות הדברים היא שקנה את הטיפול במשך "הזמן (והטיפולים) שצריך" מצד מצבו שלו בלי להתחשב בחולים אחרים. אך מי שסיכוייו לשרוד אפסיים או שעתיד לסבול אם ישרוד, מניין לנו לכלול את המשך הטיפול בו כ"צריך"? עם זאת ניתוק אקטיבי ממכשירי הנשמה וכדומה אסור גם במצב כזה לפי הדעות הרואות בכך הריגה (ראה לעיל בהערה הקודמת) ולכן יש להחמיר בכך, וכל שכן שאסור לקצר את חייו באופן אקטיבי (ועיין לעיל הערה 25).
בעניין ההזנה, לעיל (הערה 22) הסברנו שכשאין חובה לטפל בפג אין חובה אף לדאוג להזנתו. אך יש מקום לחלק בין מניעת האכלה גרידא, הכוללת אי חיבור לאינפוזיה או הימנעות מהחלפת השקית שנתרוקנה בשקית מלאה לבין ניתוק אינפוזיה המחוברת לגופו של החולה או נטילת הנוזלים ממנה. יש מקום לראות פעולה שכזו כמניעה אקטיבית של מזון שהחולה היה עתיד לקבלו לגופו ללא סיוע נוסף מצד הצוות הרפואי.
(עיין עוד בוויכוח בין מו"ר הגרז"נ גולדברג לרב לוי יצחק הלפרין [עמק הלכה - אסיא א, עמ' 64 ואילך, והלכה ורפואה ב, עמ' קמו-קפד], שם דנו גם בשאלה האם מי שלקח או שרף את מאכלו של חברו שווה למי ש"כפתו עד שמת ברעב" שפטור [סנהדרין עז ע"א, רמב"ם הלכות רוצח ג, י] או שיש לחלק ביניהם. גם לדברי הגרז"נ, יתכן שנטילת אוכל שכבר מחובר לגוף החולה על ידי צינורות ההזנה חמור יותר. כיון שגם שהאוכל היה מגיע אליו ממילא בלא שום מעשה, ויש מקום לראות זאת כאילו כבר הגיע האוכל לגופו, בניגוד למצב שבו נדרשת פעולת האכילה עצמה. ברם גם בדברי הרב הלפרין הנדון שם הוא לקיחת אוכל השייך לאדם זה, והוא מודה שהנמנע לתת אוכל שלו אינו אלא נמנע מהצלה).
לכן יש לנהוג בהזנה המלאכותית בדומה למה שאמרנו בעניין הנשמה. דהיינו שלא לחבר במצב זה ולא להחליף שקיות הזנה, אך לא לנתק את המכשירים המחוברים כבר. הימנעות מהזנה עשויה להביא לסבל של רעב, אך המשך ההזנה והארכת החיים על ידה עלולים לגרום להארכת סבל אחר (כנ"ל הערה 22). לכן על הצוות הרפואי לשקול לגופו של מקרה מה הדרך העדיפה ביותר למזער את הסבל., ואם אפסו סיכוייו לגמרי - מותר אף לנתק ממנו מכשירי הנשמה וציוד הזנה אם הם דרושים לפג אחר או אם סבורים שהמשך פעילותם גורמת לפג סבל37אם אפסו סיכויי ההשרדות יש לסמוך על האמור בנשמת אברהם (מהד' תשס"ז, יו"ד סי' שלט ס"ק ז) לגבי תינוק שנולד עם בעיה בהתפתחות כלי הדם הריאתיים, וכל הטיפולים האפשריים נכשלו: "שמעתי מהגרש"ז אוירבך זצ"ל שכיון שלתינוק זה אין חזקת חיים, וכל החיים שלו הם חיים מלאכותיים בלבד שניתנו לו על ידי הרופאים - מותר להם גם לנתק אותו מהמכשיר כשברור ובטוח שאין לו כל סיכוי להתרפא. וכן שמעתי מהגרי"ש אלישיב שליט"א שלתינוק זה יש דין של נפל, ולכן במצב כזה מותר לנתק אותו גם כשאין תינוק אחר שמחכה למכשיר".
דברים אלה אמורים בתינוק שנולד לתשעה חודשים שאינו מוגדר בדרך כלל כנפל (ועיין לעיל הערה 16), אלא שמצבו הנוכחי הוא שהוא חסר סיכוי לחיות, וקל וחומר בפג שוודאי דינו כבן שמונה שבזמן חז"ל, ואף גרוע ממנו. לכל זה יש לצרף את דעת הפוסקים שהתירו ניתוק מכשירי הנשמה מכל גוסס או אף חולה סופני שאינו גוסס אלא שחייו הם חיי שעה והוא סובל (עיין בהערה הקודמת).
אמנם לפי הדעות שניתוק המכשירים כמוהו כהריגה בידיים (אגרות משה, ציץ אליעזר ותשובות והנהגות) לכאורה גם כאן קיים איסור זה. אך יש סוברים (לעיל הערה 25) שבנפל גמור הדבר מותר גם לדעות אלה. ואף שלמעשה אין לסמוך על סברה זו נראה שאפשר לצרפה כאן, ולא לחוש בדין נפל לדעת המחמירים בניתוק מכשירים. ולפחות יש להתיר כשיש פג אחר הזקוק למכשיר או כאשר פג זה סובל מאד. .
טעם הדבר הוא שהצלת הבריא היא לוודאי חיי עולם ואילו הצלת המסוכן היא רק לחיי שעה או לספק חיי עולם.
(נציין כי בספר חסידים עצמו כתב: "טריפה" ולא "מסוכן", ולפי זה מדובר בחיי עולם לעומת חיי שעה ולא לספק).
עיין בציץ אליעזר (חלק ט סי' יז, פרק י אות ה), שכתב על השלחן עצי שטים: "כנראה כוונתו במסוכן כזה שמובן ההצלה אצלו מתבטא רק בלהאריך החיי שעה שלו". אך במקום אחר (חלק יז סי' עב אות יז) חזר בו וכתב על דברי השלחן עצי שטים להפך: "שהמדובר על מסוכן סתם, אפילו כשאיננו טריפה, ואפילו לא שבטוח שחייו חיי שעה בלבד, דאם לא כן לא היה נמנע... מלפרש...", ופלא שלא הרגיש שכך כתבו גם הבאר היטב והרעק"א, ולא ציין בחלק יז שחזר בו מדבריו שבחלק ט, ומה שכתב בחלק ט "כנראה" זה מפורש מספר חסידים, אם כי עדיין יתכן שלדינא נכונים הדברים גם ב"מסוכן" גרידא, ויתכן, כטענתו בחלק יז, שלכן סתם השלחן עצי שטים, והוא הדין לגבי הבאר היטב והרעק"א). גם היעב"ץ (מגדל עוז, אוצר הטוב, מוסד ה, פינה א - אבן בוחן, אות צב) כתב, כדבר פשוט, שיש להקדים את מי שיש לו יותר סיכוי להנצל לחיי עולם.
על פי דברים אלה וראיות נוספות נקטו הפוסקים שאם יש לפנינו שני חולים שלאחד מהם יש סיכויי הצלה טובים יותר מלחברו – הוא קודם. כך כתבו האגרות משה (חו"מ חלק ב סי' עג אות ב), הגרש"ז אוירבך בתשובתו לפרופ' שמעון גליק (פורסמה באסיא נט-ס, עמ' 48, ובספר אסיא יא עמ' 5 ובמנחת שלמה חלק ב סי' פב אות ב [במהדורת תניינא סי' פו אות א]), הציץ אליעזר (חלק ט סי' כח אות ג, וחלק יז סי' עב אות טו ואילך), שבט הלוי חלק י סי' קסז, הגרי"ש אלישיב בקובץ תשובות (חלק ג סי' קנט), תשובות והנהגות (חלק א סי' תתנח) ועיין עוד בנשמת אברהם (יו"ד סי' רנב ס"ק ב ובהערה 6, ובמהדורת תשס"ז הערה 7) ובשלחן שלמה (ערכי רפואה, חלק ב, ערך מכשיר הנשמה, עמ' יד-יז).
הפוסקים ביארו שדברים אלה כוללים שלושה תנאים:
1. קדימות מי שיש לו סיכוי לחיי עולם, אפילו אם הצורך בטיפול הרפואי מוטל בספק, על פני מי שהצלתו היא רק לחיי שעה (אגרות משה, ציץ אליעזר, מנחת שלמה, קובץ תשובות ותשובות והנהגות),
2. התחשבות ב"גודל הסכנה והסיכויים להצלה", אם אצל שני החולים מדובר בטיפול המציל לחיי שעה או ששניהם לחיי עולם (הגרש"ז אוירבך).
3. הקדמה גם בניגוד לכללי הקדימה המבוארים במשנה הוריות (ג, ז-ח: "האיש קודם לאשה... כהן קודם ללוי וכו'") שאותם יש לפרש כמוסבים על שניים שסכנתם וסיכוייהם שווים (שבט הלוי והגרש"ז אוירבך). ראה גם מה שכתב הרב משה הרשלר בספר הלכה ורפואה (חלק ב תשמ"א, חיוב הצלה בחולים ומסוכנים, פרק ג, בעיקר סעיפים ו ו-ח; חלק ד תשמ"ה, בעיות רפואיות בהלכה, קדימה והעדפה במישור הרפואי עמ' פב-פד) והרב משה וינברגר, (עמק הלכה, אסיא א, תשמ"ו, שער ב, קדימויות בריפוי חולים, עמ' 109) ושו"ת במראה הבזק (חלק ו סי' עט סעיף א-1 ובהערות שם).
נציין כי המובא שם בהערה 5 בשם הגרש"ז אוירבך תואם לעיקרון המצוי בתשובתו שבמנחת שלמה (שם), ולפיה מצב שבו "יום יום מצילים אנשים", נחשב כמצב שבו אותם אנשים הם לפנינו ממש (וכן כתבו בציץ אליעזר חלק יז סי' עב אות יד והתשובות והנהגות חלק א סי' תתנח, אם כי הוא מציין שלדעתו לא לכל עניין נחשב מצב זה כחולה שנמצא לפנינו).
הפוסקים דנו גם האם ומתי יש להורות כפי סדרי הקדימות שבמשנה הנ"ל, אך לא ראינו אל נכון להאריך בכך, כיוון שכאמור, סדרי קדימה אלה הינם רק בשניים השווים בסיכוייהם לחיות ובצורך שלהם בטיפול, והסבירות להימצאות שני פגים כאלה בעת ובעונה אחת כשרק באחד ניתן לטפל - נמוכה ביותר. מכל מקום מקורות לדיון בסוגיה זו מצויים באנציקלופדיה הלכתית רפואית, ערך קדימויות בטיפול רפואי, עמ' 625-624).. ג. אם אין לפנינו תינוק או פג אחר הזקוקים כרגע למכשור או לכח האדם ויש חשש סביר שיגיעו בקרוב - יש לחבר את הפג הנדון למכשירים שפעולתם תפסק מאליה לאחר זמן ויהיה צורך להפעילם מחדש. אם יגיע בר קיימא או פג בעל סיכויים גבוהים יותר - כח האדם יופנה מיד לעבר מי שסיכוייו עדיפים34רבים מהפוסקים, ומהם אלה שהוזכרו בהערה הקודמת, כתבו שאם כבר התחילו לטפל בחולה, אפילו אם סיכויי הצלתו נמוכים יותר או שהזדקקותו לטיפול פחותה - אין להפסיק את הטיפול בו לטובת החולה אחר, אפילו אם הוא זקוק יותר לטיפול או שיש יותר סיכויים גדולים יותר להצילו.
הפוסקים דנו בשאלה זו הן ביחס למטפל, אם רשאי או צריך להפסיק את הטיפול באחד לטובת השני, והן ביחס למכשור רפואי, אם להעבירו מהחולה הראשון לשני.
האגרות משה (חו"מ חלק ב סי' עג אות ב) כתב: "אם כבר הכניסו שם את החולה שלדעתם הוא רק לחיי שעה - אין מוציאין אותו משם, בין שהכניסוהו כדין ובין שעשו שלא כדין... דלהחולה עצמו ליכא חיוב להציל נפש אחרים בנפשו, וכיון שהכניסוהו להיחידה לרפאותו - כבר זכה בהמקום ... קנה במה שהובא שם להיות שם הזמן שצריך להיות שם והשעבודים שיש על בית החולים והרופאים דשם לרפאותו. ואינו מחוייב, ואולי גם אסור, שיתן את זכותו". הגר"מ פיינשטיין חידש כאן שיש לחולה מעין קניין על הזכות לקבל את הטיפול הרפואי שהתחילו בו, קניין הכולל זכויות במיכשור הרפואי וגם השתעבדות של אנשי הצוות הרפואי. אמנם לא נתבאר איך נוצר קניין זה. ונראה שלדעתו כיון שבאופן עקרוני ישנה חובת הצלה אף לגבי חולה כזה לכן כאשר מתחילים לטפל בו מחויבים להמשיך בכך, והדבר הופך ממצווה גרידא ל"שיעבוד", כעין שיעבוד ממוני כלפיו (שלכן אף כאשר ישנה מצווה גדולה יותר של טיפול בחולה הזקוק יותר לטיפול או בעל סיכויים טובים יותר, אין לעזוב את הראשון, כיוון שהשיעבוד אינו פוקע על ידי המצווה הגדולה יותר).
דוגמה לדבר מצאנו בהלכות אבידה ומציאה. גם במצב שבו אדם אינו מחוייב בהשבת אבדה משום שאינה לפי כבודו, מכל מקום "אם מצא בהמה והכישה - נתחייב ליטפל בה ולהחזירה... שהרי התחיל במצוה" (בבא מציעא ל ע"ב, ושולחן ערוך חו"מ רסג, ב) וממילא חובת ההשבה עתה יוצרת שיעבודים, שחייב בשמירתה ובאחריותה של האבדה.
יש לציין שכיון שאחד המקורות לחובת ההצלה הוא מהפסוק: "והשבותו לו" (דברים כב, ב) האמור בהשבת אבדה, וממנו דרשו (סנהדרין עג ע"א): "לרבות אבדת גופו", הרי שיש בסיס להשוואה בין דיני השבת אבדה לדיני הצלת נפשות.
בקובץ תשובות לגרי"ש אלישיב (חלק ג סי' קס) כתב שאין הנדונים שווים כיון שבנדון דידן אינו בא לפטור את עצמו מן המצווה, והוא רק עובר מהצלת אחד להצלת האחר. מכל מקום גם לדעתו אסור לעזוב את הטיפול בראשון לטובת השני משום דברי הריטב"א (סוכה כה ע"א) שכתב כי המשמעות של הכלל "העוסק במצווה פטור מן המצווה" היא שלא יעזוב את המצווה שהחל לעסוק בה אפילו לטובת מצווה גדולה ממנה, שכן בשעה שהוא עוסק במצווה - המצווה השנייה נחשבת לגביו כרשות, ונמצא שעוזב מצווה שחייב בה לעסוק בדבר הרשות.
כעין זה מבואר במנחת שלמה (חלק ב סי' פב אות ב [במהד' תניינא סי' פו אות א]) ובתשובת הגרש"ז אוירבך לפרופ' שמעון גליק (אסיא נט-ס, עמ' 48, ספר אסיא יא עמ' 5) שכתב: "וכן אם כבר התחיל הרופא להתעסק עם חולה מסוכן, מסתבר דכמו שהעוסק במצוה פטור מן המצוה כך הוא פטור, ואולי אסור, מלהניח את הראשון ולהתעסק עם השני כששניהם בסכנה, אף אם יש יותר סיכוי להציל את השני".
(אגב, לגבי מכשירים כתב שם כעין דברי האגרות משה, ואילו לגבי הרופא המטפל לא כתב סברה זו שהשתעבד לחולה, וצריך ביאור).
אלא שיש להקשות על דבריהם, שאם כן אף אם שעוסק במצווה אחרת, היעלה על הדעת שלא יעזבנה למען פיקוח נפש? אכן בשאלה זו עצמה עמד בקובץ תשובות (חלק א סי' קכד) ותירץ שאין לעוסק במצווה היתר לעבור על לאו, וכשנמנע מהצלת חברו עובר על "לא תעמוד על דם רעך", ולדעתו לאו זה עומד בפני עצמו גם כאשר אין מצוות עשה של "והשבותו לו", וזה בניגוד ללאווים הנובעים ממצוות עשה זו, שכשפטור מהעשה משום שעוסק במצווה - אינו עובר על הלאו.
לנו נראה לתרץ באופן נוסף. המשמעות של מה שאמרו: "אין לך דבר שעומד בפני פיקוח נפש" הוא שאינו דוחה רק את מצוות התורה אלא גם את גדרי הדין הכלליים שלה, וממילא אף דין עוסק במצווה פטור מן המצווה נדחה ובטל במצב של פיקוח נפש. ולאחר שבטל דין זה אין הצלת הנפשות רשות, אלא חוזרת להיות מצווה.
באופן אחר יש להסביר לפי מה שכתבנו לעיל (הערה 32) שלא מצוות ההצלה היא שדוחה את שאר המצוות, אלא המציאות של פיקוח נפש, ולכן גם אם פטור מן המצווה, מכל מקום המציאות של פיקוח נפש דוחה את המצווה בה הוא עוסק, ורשאי לעזבה לטובת הצלת הנפשות, ונראה שכתוצאה מכך אף מתהפכים הדברים - המצווה שעסק בה עד עתה הופכת לדבר רשות בלבד, כיון שהמציאות של פיקוח נפש דחתה אותה, וממילא אין היא יכולה לדחות את המצווה של הצלת נפשות, ושוב יש כאן לא רק מציאות של פיקוח נפש שמחמתה מותר לו לעזוב את המצווה שעסק בה, אלא אף מצווה וחובה של הצלת נפשות, וחייב לעזוב את המצווה שעסק בה כדי לקיים את המצווה של הצלת נפשות.
אמנם נראה שהבנה זו לפיה במציאות של פיקוח נפש הופכת המצווה האחרת להיות דבר הרשות בלבד תתכן רק אם נניח שבפיקוח נפש כל מצווה אחרת הותרה. לעומת זאת אם היא דחויה הרי שעדיין זו מצווה. לשיטה זו החובה לעזוב מצוות אחרות לטובת הצלת נפשות תתפרש לפי ההסבר הראשון.
[לגוף השאלה אם פיקוח נפש יוצר גדר של הותרה או דחויה עיין במהר"ם מרוטנבורג (דפוס קרימונה סי' ר, ובמהדורת מקיצי נרדמים חלק ב סי' מא), הובאו דבריו ברא"ש (יומא פרק ח סי' יד, ובשו"ת הרא"ש כלל כו סי' ה) ששבת הותרה בפיקוח נפש כאוכל נפש ביום טוב, וכן כתב בהגהות מרדכי (שבת סוף סי' תסו) בשמו, ששבת הותרה ולא דחויה. כך מסיק גם התשב"ץ (חלק ג סי' לז, שם הוכיח זאת מהראב"ד ויש שדחו הוכחתו וראה גם מהרי"ץ חיות ליומא מא, ע"ב].
עיין עוד בשו"ת שואל ומשיב (תנינא חלק ב סי' טו, ותליתאה חלק א סי' תלג) ומהר"ם שיק (או"ח סי' קלח ד"ה ונראה, וסי' קמז ד"ה אמנם בגוף) שהוכיחו שגם דעת התוספות (פסחים מו ע"ב ד"ה רבה) היא ששבת הותרה לגבי פיקוח נפש. כדבריהם עולה כבר מהישועות יעקב (או"ח סי' כב ס"ק ב, וסי' תקט ס"ק ד) וכיוון לדבריו גם הגרש"ז אוירבך במאורי אש (יב ע"ב) שאם שבת דחויה בלבד בפיקוח נפש - אין מקום לקושיית התוספות. (יש להעיר כי לפי מה שכתב הגריא"ה הרצוג בהיכל יצחק [או"ח סי' לג אות ז] יתכן שיש לדחות הוכחה זו).
עיין גם בשמירת שבת כהלכתה (פרק לב הערה קעה*, ובמהדורת תש"ע הערה קפה) שמדברי הר"ן (בחידושים המיוחסים לו, שבת ל ע"א ד"ה איני) בשם הרא"ה נראה שגם הרא"ה סובר שהותרה השבת.
לעומתם הרשב"א (שו"ת חלק א סי' תרפט, חלק ז סי' שמג ותשובות החדשות סי' שע) והר"ן (ביצה ט ע"ב בדפי הרי"ף) כתבו שהשבת דחויה ולא הותרה.
הבית יוסף (או"ח סי' שכח) הביא את דברי הרשב"א והר"ן, וכתב שכך היא דעת הרמב"ם (הלכות שבת ב, א וראה כסף משנה שם), וכן כתב המשנה ברורה (שם ס"ק לט ובשער הציון אות יט), אולם הרמ"א בתשובה (סי' עו) כתב בדעת הרמב"ם ששבת הותרה במצב של פיקוח נפש. עיין עוד בדברי הצפנת פענח (הלכות שבת שם) שמה שכתב הרמב"ם: "דחויה היא שבת אצל סכנת נפשות" כוונתו היא שגוף השבת נדחה מפני הסכנה, והיינו הותרה, ולכן כתב: "כללו של דבר שבת לגבי חולה שיש בו סכנה הרי הוא כחול". כן כתבו בדעת הרמב"ם גם האבני נזר (או"ח סי' תנה), אור הישר על הרמב"ם שם (שנקט שכל המצוות ודאי הותרו, וכוונת הרמב"ם היא לחדש שגם שבת הותרה) וחתנו הגריא"ה הרצוג בהיכל יצחק (או"ח סי' לב סוף אות ג, ובעמוד הימיני סי' יז אות ב-ג דחה דבריו).
יש שרצו לחלק כך: השבת הותרה אצל פיקוח נפש, אבל איסורים אחרים דחויים, או בין איסורי שבת ואיסורים אחרים שהם איסור גברא לבין איסור חפצא. כך היא משמעות לשון ההגהות מרדכי הנ"ל בשם מהר"ם, וכן כתבו החתם סופר (או"ח סי' עט) והבית יצחק בדעת המהר"ם (או"ח סי' צד אות ב) שעדיף לשחוט בהמה לחולה בשבת ולא להאכילו נבלה מפני ששבת הותרה, אך נבלה לא הותרה. (אמנם זה אינו מוכרח, שהרי המהר"ם והראב"ד עצמם נימקו שהשבת היא העומדת כעת בפני הפיקוח נפש ולכן יש לומר שהותרה לגמרי, מה שאין כן איסור נבלה שאינו מנוגד לפיקוח נפש, ועל כן לא הותר במקרה זה. ואם כך יש לומר שכאשר איסור נבלה נדחה מפני פיקוח נפש נחשב הדבר הותרה), מאיר עיני חכמים (חלק א סי' קכה) וקובץ הערות (סי' יח אות ט-י, וסי' כג אות ב).
לעומתם יש שכתבו להפך, כל המצוות ודאי הותרו כנגד פיקוח נפש, וההתלבטות היא רק לגבי שבת ראה שו"ת האלף לך שלמה (או"ח סי' רצז), אור הישר (שם) ועמוד הימיני (סי' מד).
עיין עוד בשו"ת עטרת חכמים (או"ח סי' ד), ביאור הגר"א (יו"ד סי' רסו ס"ק כה), ערוך השלחן (שם סעיף כה), שו"ת פעולת צדיק (חלק ג סי' קיט), עין יצחק (או"ח סי' טו אות ב, ה, י, יח, כו, מ, מב ו-מה), דברי מלכיאל (חלק ד סי' טו), ווי העמודים על היראים (סי' יט אות ו), יסודי ישורון (חלק ד, מערכת פיקוח נפש, עמ' רכא-רכג), משנת יעבץ (או"ח סי' מט אות ה), יביע אומר (חלק א יו"ד סי' כב אות ד, חלק ז או"ח סי' נב אות א, סי' נג אות ב ועוד), יחווה דעת (חלק ד סי' ל). ועיין עוד בשו"ת במראה הבזק (חלק ג סי' קז, וחלק ה סי' מה). וכן בילקוט יוסף (שבת ד, סי' שכח, חולה שיש בו סכנה הערות א, כד לח ו-מה. אכן דבריו צ"ע, שבהערה כד הביא את הסברה לחלק בין שבת לבין שאר איסורים ואת ההסבר ששבת היא איסור גברא, ואף על פי כן כתב שאכילה ביום הכיפורים היא כשאר איסורים כמו שכתב בקובץ הערות [סי' יח אות ט-יו, הובאו דבריו ביביע אומר חלק ז או"ח סי' נב אות א]. דברים אלה תמוהים שכן אכילה ביום הכיפורים היא איסור גברא כמו שכתב הוא בעצמו בעמ' קפח הערה א, והסברה לחלק בין יום הכיפורים לבין שבת אינה יכולה להתבסס על חילוק זה אלא רק על הטענה שבשבת יש דרשה מיוחדת "חלל עליו שבת אחת", וכמו שכתב הקובץ הערות).
על כל פנים נראה שאם פיקוח נפש יוצר מעמד של דחויה - אין המצווה הנדחית מפניו הופכת לדבר הרשות. מעתה כדי להסביר מדוע אין אומרים שהעוסק במצווה פטור מן המצווה של פיקוח נפש מוכרחים לכאורה להזדקק לסברה שדין העוסק במצווה עצמו נדחה מפני פיקוח נפש.
לפי האמור יש לשוב ולדון גם כשהמצווה שעוסק בה בעצמה היא הצלת נפשות, כבנדון דידן, שמא עדיין מותר לעזבה לטובת הצלת נפשות אחרות, כיון שאף על פי שעצם הצלת הנפש הראשונה אינה נדחית מפני השנייה, מכל מקום הדין של העוסק במצווה נדחה (או שאין לו משמעות כיון שלא המצווה של הצלת הנפשות דוחה את שאר המצוות, אלא המציאות של הצלת נפשות). משכך הדבר יכול הרופא לעזוב את הטיפול בחולה הראשון ולעבור לטפל בחולה השני, שהרי גם אצלו יש פיקוח נפש.
לכאורה יתכן אפילו שיהיה חייב לעשות כך, כיון שאם אכן חובת ההצלה של השני גדולה מחובת ההצלה של הראשון - הרי שפיקוח הנפש שיש כאן ידחה את הדין של העוסק במצווה, והמצווה הגדולה יותר שבהצלת השני תדחה את עצם המצווה של הצלת הראשון.
גם לפי ביאורו של הקובץ תשובות עצמו, לפיו מצוות אחרות שעוסק בהן נדחות מחמת הלאו של "לא תעמוד על דם רעך", יש לומר כי גם כשעוסק במצוות הצלת נפשות אין זה פוטרו מהצלת נפשות אחרת, שהרי יש בה לאו של "לא תעמוד", אלא שלמעשה הוא אנוס בכך שאינו יכול להציל את שניהם כאחד. במצב זה ודאי שאם יעזוב את הצלת הראשון לטובת הצלת השני אין הצלת האחרון בגדר רשות, שהרי אין בה פטור מהותי של עוסק במצווה, אלא אונס בלבד. ממילא יש לומר שאין איסור לעזוב את הטיפול בראשון כדי לטפל בשני (ואולי אף צריך לעשות כך, אם לשני יש יותר סיכויים להנצל).
אמנם אם נאמר שהסיבה שיש להניח מצווה שעוסק בה כדי להציל נפש אינה מפני שדין עוסק במצווה נדחה, אלא שהמציאות של פיקוח נפש הופכת את המצווה הראשונה לרשות - מסתבר שאם המצווה הראשונה גם היא הצלת נפשות אי אפשר לומר שהיא הופכת לרשות מחמת המציאות של פיקוח נפש של השני, ואף אם הצלת השני היא מצווה גדולה יותר. שכן כאשר שתי מצוות עומדות לפניך ואחת גדולה יותר אין מקום לומר שהשנייה הותרה אלא רק דחויה. לכן אין חובה לעזוב את הצלת הראשון לטובת השני.
עוד יתכן לומר שאף לפי הביאור הראשון שדין עוסק במצווה נדחה מפני פיקוח נפש, מכל מקום אם גם במצווה הראשונה יש פיקוח נפש, אף אם המצווה שבו פחותה מהשניה, אין בכוחה של המציאות של פיקוח נפש לדחות פיקוח נפש אחר, ונותרות כאן בשני עברי המתרס שתי מצוות, שהאחת אמנם פחותה מחברתה, אבל מכל מקום העוסק בה אינו פוסק ממנה לטובת חברתה. ואולי זו סברת המנחת שלמה והקובץ תשובות.
על כך יש להעיר שאם אכן במצב של פיקוח נפש שיש בו מצווה גדולה כנגד פיקוח נפש שיש בו מצווה פחותה ממנה אין המציאות של פיקוח נפש יכולה לדחות מצוות או דינים הנלווים לפיקוח נפש השני, ואם הם נדחים, הרי זה רק משום שגוברת המצווה של פיקוח נפש על פיקוח הנפש האחר, והרי הוא כבר עוסק במצווה. אם כך במצב שבו אין כלל חובה ומצווה של הצלת נפשות אלא רק מציאות של פיקוח נפש תהיה חובה לבחור בהצלת מי שהצלתו כרוכה בפחות איסורים, וגם בהעדר כל איסור יהיה מותר לבחור בהצלת זה שדיני הקדימה מורים בדרך כלל שלא להקדימו (שהרי אנו מניחים שדיני הקדימה תלויים במצווה של פיקוח נפש ולא במציאות של פיקוח נפש, שלגביה אין הבדל בין זה לזה, ואנו עוסקים במצב שבו אין מצווה כזו).
כך למשל אם נניח שבעובר, בשלבים מסוימים על כל פנים, אין חובת הצלה, ואף על פי כן מותר לחלל את השבת כדי להצילו מחמת שהדבר נחשב למציאות של פיקוח נפש - הרי שאם יש בפנינו שני עוברים שלאחד סיכויי הצלה גבוהים יותר, אך הצלתו כרוכה בחילול שבת מרובה, והשני שסיכויי הצלתו פחותים אך די במעט חילול שבת - נצטרך להעדיף את זה שסיכוייו מועטים, שהרי אין מצוות הצלה לגבי אף אחד מהם, ומבחינת המציאות של פיקוח נפש אין קדימות לזה על זה, ואין בכוחה של מציאות זו לדחות איסורים אחרים כל עוד התועלת בכך תהיה רק הצלתו של זה ולא של חברו.
דברים אלה הם מחודשים, ומכך שהפוסקים לא הזכירו הגבלות אלה על היתרי חילול שבת הנ"ל או על דיני הקדימה בפיקוח נפש נראה שאינם סוברים כן, אלא שהמציאות של פיקוח נפש יכולה לדחות את דיני התורה גם כאשר קיים פיקוח נפש גם לצד השני.
אם בנוסף לכך נוקטים שפיקוח נפש יוצר מצב של דחויה ולא הותרה, לא נוכל לומר שהסיבה שיש להניח מצווה שעוסק בה כדי לעסוק בפיקוח נפש היא שהמציאות של פיקוח נפש הופכת את המצווה הראשונה לרשות. המסקנה ההכרחית תהיה שדין עוסק במצווה נדחה מפני פיקוח נפש, ודחיה זו יכולה להיות גם כשהמצווה שעוסק בה היא הצלת נפשות. ממילא העוסק בהצלת מי שסיכוייו להנצל פחותים יכול, ואולי אף חייב, לעזוב מצווה זו לטובת הצלת נפשו של מי שהמצווה בהצלתו גדולה יותר כגון שיש לו יותר סיכויים להנצל או מסיבה אחרת הכלולה בדיני הקדימה.
אין הדבר דומה לדברי הריטב"א שלא יעזוב מצווה שהחל לעסוק בה לטובת מצווה גדולה ממנה מחמת דין עוסק במצווה, שכן דין זה עצמו נדחה בנדון דידן.
מחמת כל הנ"ל נראה שאין כוונת הדברים שיש כאן ממש גדר העוסק במצווה פטור מן המצווה. ונראה לבאר את כוונת הדברים באופן אחר. הקובץ תשובות פתח בהבחנה בין נדון זה לבין "הכישה - נתחייב בה" שבהלכות אבדה ומציאה, וכתב שכאן אינו בא לפטור את עצמו אך לא ביאר מה בכך. כך גם המנחת שלמה שכתב שהחולה זכה במכשירים, ולגבי הרופאים נזקק לנימוק של עוסק במצוה ואף דקדק וכתב "דכמו שהעוסק במצווה פטור ..." (משמע שאין זה ממש אותו גדר אלא דומה לו). כוונתם היא שאין הנדון זהה לנדון באבדה, שכן אפשר לטעון שמי שהתחיל במצווה אינו רשאי לעזבה ללא סיבה, אך כשאין רצונו להפטר ממנה אלא לקיים מצווה אחרת המקבילה אליה - היה מקום לטעון שאין בכך פסול. מאותו הטעם לא ניתן לבסס את החיוב להמשיך בטיפול רק על ההשתעבדות, שכן בניגוד למיכשור הרפואי, ששייכת בו השתעבדות ממונית כבכל ממון (אם כי יסודה עשוי להיות בחובת ההצלה של בעלי המכשור או מפעיליו), האדם המטפל אינו יכול להשתעבד לכך.
השתעבדות שאינו יכול לחזור ממנה תלויה בכך שקיימת מצווה מחייבת (בנידון דידן לטפל בחולה), וממילא יש מקום לטעון שכאשר האדם אינו פוטר את עצמו כעת מן המצווה של הצלת נפשות אלא עובר לקיומה כלפי אדם אחר - אולי אין בכך פסול.
כדי לדחות את הטענה הזאת שהשעבוד לקיום מצווה אינו מונע ממנו לעבור לקיום מצווה אחרת באה ההשוואה לדין עוסק במצווה. שם אמרנו, לאור דברי הריטב"א, שהעוסק במצווה אנו רואים כאילו לא קיימת מצווה אחרת והוא פטור ממנה. הוא הדין שמי שעוסק בהצלת נפשות - כאילו לא קיימת הצלת נפשות אחרת. לכן אין העוסק בפיקוח נפש של אחד רשאי לעזבו לטובת פיקוח נפש של אחר, שכן עבורו אין פיקוח נפש אחר, והרי הוא כמי שעוזב את הצלת הנפשות ללא סיבה.
(לעומת זאת אם העוסק במצווה אחרת יעזבנה לשם הצלת נפשות, כיון שגם אם מצוות הצלת נפשות כביכול אינה קיימת, המציאות של פיקוח נפש קיימת גם לגבי עוסק במצווה, והיא פוטרתו מן המצווה שבה הוא עוסק, וממילא שוב גם המצווה של הצלת נפשות חוזרת וניעורה. רק כשעוסק בפיקוח נפש, המצוי באותו מישור גם אם לא באותה דרגת חיוב, של הפיקוח נפש השני - נחשב הפיקוח נפש השני כמי שאינו קיים לגביו).
עיין מאמרו של הרב משה אליעזר וכטפוגל (קובץ עטרת שלמה ז, דחיית נפש מפני נפש במכשירים וטיפולים רפואיים, ענף ב, עמ' קע), ובשלחן שלמה, (ערכי רפואה, חלק ב, ערך מכשיר הנשמה, הערה ב) שהביא את דבריו. גם הוא דקדק מדברי הגרש"ז אוירבך שאין כאן עוסק במצווה ממש, אלא סברה דומה לסברת עוסק במצווה. ובסוף דבריו ביאר סברה זו.
(קודם לכן הביא גם הוא את דברי הקובץ תשובות [חלק א סי' קכד], וכתב שיש לבאר באופן אחר מדוע אין דין עוסק במצווה כשיש כנגד זה פיקוח נפש, וזאת על פי העקרון שכתב הרמב"ם: "שאין משפטי התורה נקמה בעולם", ואם נאבד נפש כתוצאה מדין העוסק במצווה הרי נעשו בכך משפטי התורה כ"נקמה בעולם". ביאור זה קרוב לסברה שהעלנו שפיקוח נפש אינו דוחה רק מצוות אלא אף דינים כלליים של התורה. עוד עמד על כך שלפי זה גם כשעוסק בהצלת נפשות אין לדון אותו, ביחס להצלת נפשות אחרות, בדין עוסק במצווה אלא יש להתחשב לכאורה בסיכויים להצלה, ואם כתוצאה מהחלת דין עוסק במצווה יגדלו הסיכויים לאבדן נפש, שכן אדם זה יימנע מלהציל את מי שסיכוייו גבוהים ויעסוק בהצלת מי שמרבית הסיכויים שימות בכל מקרה - הרי נעשו בכך משפטי התורה "נקמה בעולם". עוד הוסיף לטעון כך גם מההבט של האיסור "לא תעמוד על דם רעך", שגם אותו יש לפרש כחובה לעשות את המירב על מנת שלא יאבד דם רעהו, וכלשון רש"י: "חזור על כל צד שלא יאבד". עוד הציע לבאר שהחולה מוחזק, אף ללא קניין, בטיפולו של הרופא, ולכן הפסקת הטיפול בו אסורה ונחשבת אף כגרמא של הריגתו).
גם השבט הלוי (חלק י סי' קסז) כתב: "וכן אם כבר התחיל לטפל באחד - אסור לעזוב אותו מכח דין הקדמה לבד", אך יש להעיר שהוא עוסק בדין קדימה המוזכר במשנה בהוריות, וייתכן שיש מקום לחלק בין קדימה זו לבין עדיפותו של מי שהסיכויים להצילו גבוהים יותר.
עיין עוד בדברי הרב משה הרשלר (הלכה ורפואה ד, תשמ"ה, קדימה והעדפה במישור הרפואי, עמ' פד) שכתב: "מיהו נראה מן הסברא שאם התחיל לטפל במי שיש לו ספק סכנה... ובא באמצע שני שאם לא יטפלו בו ודאי ימות - שאין צריך לעזוב זה ולעבור לשני, שכבר נתחייב בטיפולו של זה (ואף שאין ראיה לדבר הסברא מכרעת בזה, וכל זה בהשבת גופו, אבל בהשבת ממון אמרינן כיון דהכיש בה נתחייב בה...)". יש לשים לב להדגשתו שאין ראיה לדבר, ולכך שאין הוא טוען שאסור לעזוב את הראשון לטובת השני, אלא ש"אין צריך". והעובדה שהוא מנמק "שכבר נתחייב בטיפולו של זה" אינה סותרת לכך, שהרי יש לומר שמכל מקום גם בהצלת השני הוא מתחייב, אלא שאם לא היה מתחיל כבר לטפל בראשון היה מתחייב רק בשני כיון שיש לו דין קדימה, ולטפל בשניהם כאחד אי אפשר.
(אמנם אפשר שהנחתו שיש חילוק ברור בין השבת גופו להשבת ממון אינה מוסכמת, ולעיל הצענו לפרש את דברי האגרות משה, שמניח כדבר פשוט שעל ידי התחלת הטיפול נוצרים שיעבודים, שהבסיס לשיעבוד הוא מהדין שבהשבת אבדה. עם זאת להלן נטען שגם בהשבת אבדה לא פשוט הדבר שהתחלת המצווה מחייבת תמיד לסיימה).
עיין עוד בנשמת אברהם (יו"ד סי' רנב ס"ק ב) שכתב: "אם הרופא כבר התחיל לטפל בחולה אחד או חיבר אותו למכשיר... אסור לרופא לעזוב את החולה הראשון כדי לטפל בשני, וכן אסור לקחת את המכשיר...", אך לא נימק את דבריו ולא ציין להם מקור, וסיים שם: "וכן כתב לי הגרש"ז אוירבך שליט"א: אין דוחין נפש מפני נפש אפילו להציל עצמו או אחרים, אפילו לחכם גדול וצדיק שרבים צריכים לו בקרוב מיתתו של איש פשוט זקן מופלג אפילו חרש ושוטה". אך לכאורה אין בדברי הגרש"ז אוירבך ראיה לדברי הנשמת אברהם, שכן דברי הגרש"ז הללו עוסקים בדחיית נפש על ידי קרוב מיתתו בפועל (ואולי ניתוק מכשירים בכלל זה, כפי שיבואר להלן), ולא ברופא העוזב את החולה.
(הגע עצמך, והרי הגרש"ז כתב: "אפילו להציל עצמו", וכי יעלה על הדעת שאסור לרופא המטפל בחולה להפסיק לטפל בו כשנשקפת סכנה לחיי הרופא עצמו? אלא ודאי הגרש"ז דיבר על קרוב מיתה ממש, וזה אסור גם כשמציל את עצמו).
למרות האמור נראה שבנדון דידן יש להורות למעשה שמותר לרופא לעזוב את הטיפול בפג שסיכוייו לשרוד נמוכים כדי לטפל בפג שסיכוייו לשרוד גבוהים וכל שכן כדי להציל בן קיימא גמור. וזאת מהנימוקים הבאים:
לעיל (הערה 25) הזכרנו את הדיון אם יש איסור רציחה בהריגת נפל, וביארנו שלמעשה ודאי יש לנקוט בספק איסור רציחה לחומרה, ומה גם שיש ראיות לכך שעל כל פנים יש איסור בדבר אף אם אין זה איסור רציחה. אולם בנדון של עזיבת פג שסיכוייו קלושים לטובת טיפול מציל חיים באחר אין לנקוט הנהגה של חומרה, שהרי חומרה זו היא קולא ביחס לפיקוח הנפש של האחר.
אמנם ברור שלא נתיר הריגת פג בידיים לשם הצלת אחר, אך כשמדובר בהימנעות מטיפול אין כאן רציחה אלא לכל היותר עברה על "והשבותו לו" ועל "לא תעמוד על דם רעך" בשב ואל תעשה. לגבי זה ודאי שיש מקום לצרף את הספק שאולי אין כאן כלל איסור רציחה, וכן אין חובת הצלה (אף אם ראוי להצילו, ואף אם מותר לחלל את השבת לשם כך, ראה לעיל הערה 32), כדי להציל את מי שסיכוייו להנצל טובים יותר.
יש להדגיש שדברי הפוסקים שהתנגדו להפסקת הטיפול בחולה אחד לטובת חברו אינם דברים ברורים ומוחלטים. הגרש"ז אוירבך, בצד דבריו דלעיל, כתב: "אין אני קובע מסמרים בכל מה שכתבתי, כי השאלות הן חמורות מאד ואינני יודע ראיות ברורות", היינו האיסור אינו ברור לו, אלא שלמעשה אינו מתיר לעזוב את הטיפול בחולה הראשון, שהרי לכל הפחות יש בכך ספק. גם את עיקר ההשוואה לעוסק במצווה לא כתב הגרש"ז אוירבך כדבר ברור, אלא כ"מסתבר", ואף כתב לגביה "פטור, ואולי אסור, מלהניח את הראשון", לאמור אף אם נקבל השוואה זו ואין חובה לעזוב את הראשון לטובת הטיפול השני - מכל מקום אין בכך איסור ודאי אלא "אולי אסור".
גם באשר לדברי הגרי"ש אלישיב (קובץ תשובות שם) כבר ביארנו שמסתבר שכוונתו היא כעין דברי הגרש"ז, ואילו מצד דין העוסק במצווה נראה שאי אפשר לאסור עזיבת טיפול בחולה אחד לצורך פיקוח נפשו של אחר שסיכויי הצלתו עדיפים. גם אם יש להחמיר בכגון זה בחולה בן קיימא. גם כאשר רק "מסתבר... ואולי אסור" - עדיין יש מקום שלא לנקוט כך בפג, שהוא (ספק) נפל.
עיין גם בדברי הרב זילברשטיין (הובאו בקובץ עטרת שלמה ט, עמ' ק סעיף ה, ובעמ' קג, תשובות לרב פרופ' שטיינברג סעיף ג) שלדעתו פג כזה, שאין לו חזקת חיים, אין לגביו איסור של "לא תעמוד על דם רעך", ולכן אמנם ראוי להחיותו, אך מותר להימנע מלטפל בו כדי לתת טיפול למי שיש לו סיכויים טובים יותר לחיות (אלא שהוא אוסר לנתקו מציוד החייאה שאליו הוא מחובר, ולדעתו זו הריגה בידיים).
לגבי דברי שבט הלוי, כבר הערנו שיש לחלק בין קדימה הנובעת מדין המשנה בהוריות לזו הנובעת מהבדל בסיכויי ההצלה, ואין ראיה מדבריו לנדון דידן. לדברים אלה יש לצרף את טענתו המסתברת של הרב וכטפוגל (במאמרו בעטרת שלמה ובשלחן שלמה) שעל פי מה שכתב הרמב"ם: "שאין משפטי התורה נקמה בעולם", אם תאבד נפש כתוצאה מדין העוסק במצווה - הרי נעשו בכך משפטי התורה "נקמה בעולם". כאמור לעיל, לפי זה גם כשעוסק בהצלת נפשות אין לדון, ביחס להצלת נפשות אחרות, מדין עוסק במצווה אלא יש להתחשב לכאורה בסיכויים להצלה, דהיינו שאם כתוצאה מהחלת דין עוסק במצווה יגדלו הסיכויים לאבדן נפש, שכן יימנע מלהציל את מי שסיכוייו גבוהים ויעסוק בהצלת מי שמרבית הסיכויים שימות בכל מקרה - הרי נעשו בכך משפטי התורה "נקמה בעולם". עוד הוסיף לטעון כך גם מההבט של "לא תעמוד על דם רעך", שגם אותו יש לפרש כחובה לעשות את המירב על מנת שלא יאבד דם רעהו, וכלשון רש"י: "חזור על כל צד שלא יאבד". וכבר הערנו לעיל שלפי טענה זו אין מקום לדון בדין העוסק במצווה או סברות כעין אלו. גם אם לא נסמוך על טענה זו נגד הוראת גדולי הפוסקים, כשמדובר בהפסקת טיפול בחולה בר קיימא או אפילו טריפה שהייתה לו חזקת חיים קודם, מכל מקום ודאי שיש להתחשב בסברה זו לגבי פג, כשמנגד עומדים חייו של מי שיש יותר סיכויים להצילו.
אשר לטענת האגרות משה שהחולה זכה בהשתעבדות של הרופאים והציוד הרפואי לצורך הצלתו כבר ביארנו לעיל ששיעבוד זה ביחס לרופאים יכול להתבסס רק על קיומה של מצווה, ויש מקום לומר שבמצב שבו מצד דיני עוסק במצווה וכדומה מותר, ואולי אף מצווה, לעזוב את הטיפול בזה לטובת הטיפול בחברו - גם השיעבוד אינו קיים יותר, והרופא רשאי לחזור בו משיעבודו.
יש להוסיף לגבי הדמיון לדין "הכישה" שנאמר בהשבת אבדה. בדין זה נחלקו ראשונים (ושורש מחלוקתם בביאור ספק הגמרא בבבא מציעא ל ע"ב), ובעקבותיהם השולחן ערוך והרמ"א (חו"מ רסג, ב). אבדה שטיפול בה בעיר אינו לפי כבודו של המוצא, אך בשדה הוא לפי כבודו, ונמצאה האבדה בשדה, דעת הרמב"ם (הלכות גזילה ואבדה יא, יג) והשולחן ערוך שחייב לטפל בה, שהרי שם היא לפי כבודו. וכיוון שהתחיל במצווה - מחויב לגמרה ולהחזירה אף בעיר. אך דעת הרא"ש (בבא מציעא פרק ב סי' כא, על פי הבנת הטור חו"מ סי' רסג) והרמ"א היא שמכניסה מן השדה לעיר, ששם היא לפי כבודו, ומניחה כיוון ששוב אינה לפי כבודו.
משמע מכאן שלשיטת הרא"ש והרמ"א יתכן שיהיה מצב שבו קיימת מצווה שיש סיבה לפטור את האדם ממנה (אבדה שאינה לפי כבודו), וכאשר סיבה זו אינה קיימת בזמן ומקום מסוים הוא מתחייב במצווה (בשדה), אך חיוב זה ייפקע כאשר תחזור סיבת הפטור (כשיגיע לעיר), ואין אומרים שכיון שהתחיל במצווה מחוייב לגמרה.
לדבריהם יש לומר שאף לגבי הצלת חיים, אם ישנה מצווה עקרונית להציל את חייו של אדם, אך מצווה זו נדחית מפני הצלת אדם אחר הקודם להצלה, יש לומר שגם אם התחיל בהצלת הראשון – מכל מקום אין הדבר מחייב להמשיך במצווה זו עד שיגמרנה, אלא רק חיוב להמשיך בה עד שתחזור סיבת הפטור ממנה.
עוד נוסיף כי מו"ר הגרז"נ גולדברג (הלכה ורפואה ב, תשמ"א, עמ' קצא ואילך) סובר שמותר ואף חובה לעזוב את הטיפול במי שיש לו אפשרות לחיות רק חיי שעה לטובת הצלת אחר לחיי עולם (דבריו שם בעניין ניתוק מכשירים יבואו להלן). עוד כתב שהצלת נפשות דוחה את דין העוסק במצווה, והוסיף שיש לומר כך גם אם נאמר שהעוסק במצווה נפטר אף אם עובר על לאווין שאין בהם מעשה (כשיטת הפרי מגדים שהביא שם, ולפי זה אין מקום לדברי הקובץ תשובות שאין העוסק במצווה פטור מהצלת נפשות מפני שעובר הלאו של "לא תעמוד על דם רעך", שהרי לאו זה הוא לאו שאין בו מעשה).
בנוסף לכך נקט שהעוסק בהצלת חיי שעה במקום בהצלת אחר לחיי עולם עובר על "לא תעמוד על דם רעך". עם זאת ביאר שדבריו אמורים לגבי הקדמת הצלה לחיי עולם לעומת הצלה לחיי שעה אך לא בדיני הקדימה שמכח המשניות בסוף מסכת הוריות, שכן עברה על דיני קדימה שבמשנה אינה עברה על "לא תעמוד על דם רעך".
מסתבר שלפי דבריו וסברתו יש לדמות את העדפת בעל הסיכויים הטובים יותר להעדפת חיי עולם על פני חיי שעה ולא לדיני הקדימה שבהוריות, ולכן מותר, ואף חובה, לעזוב את הטיפול במי שסיכוייו להנצל קלושים ולטפל במי שסיכוייו מרובים.
עוד נוסיף כי רבים מהאוסרים הפסקת טיפול רפואי כדי לטפל בחולה שסיכוייו עדיפים, הסיקו מכך שאם הדבר שכיח שיגיע חולה שסיכוייו טובים יותר ולא יוכלו לטפל בו מחמת שהמיכשור משמש לטיפול בחולה הראשון - עדיף שלא להתחיל כלל לטפל בחולה הראשון (לפחות אם הוא בגדר טרפה). כתב המנחת שלמה הנ"ל: "החלטת בית החולים להימנע מהצלת טרפה במכונת ההחיאה יתכן שהיא נכונה אם אמת הוא כדבריהם, שיום יום הם מצילים בה אנשים שלמים... שהרי אם כבר התחילו בהצלת הטרפה - יותר נראה שאסור אז לנתק ממנו את המכונה למען הצלת אדם שלם".
בדומה לכך מסיק הציץ אליעזר (חלק יז סי' עב אות כ-כג): "אילו היתה עומדת הבעייה שלפנינו לגבי מכונת ההחייאה בספק וודאי... הספק הזה נדחה מפני הוודאי פיקוח נפש... קל וחומר כגון הנידון... של הצלת ודאי, או הצלת טריפה ולחיי שעה... נראה לי להלכה כי יפה היא התקנה... שלא להשתמש במכונת ההחייאה היחידה שברשותם כי אם עבור חולים שניתן לרפאותם ולהצילם לחיי עולם, היות ואם יתנו הטיפול במכונת ההחייאה לזה שלחיי שעה - תדחה על יד כך ההצלה לזה שלחיי עולם, וימות. כי אז בהיות כבר החיי שעה מחובר למכונת ההחייאה, יהא אסור לנתק את המכונה... ולכן יש להשאיר מלכתחילה את מכונת ההחייאה פנויה, כדי להציל על ידה יהודים לחיי עולם...".
כעין זה בתשובות והנהגות (חלק א סי' תתנח) צידד שיש לראות בניתוק מכשיר ההנשמה הריגה בידיים, וודאי שאסור לנתק אף את מי שיש לו סיכוי לחיות רק חיי שעה כדי לחבר את מי שיש לו סיכוי לחיות חיי עולם, ולכן עדיף להימנע מלכתחילה מחיבור מי שאין לו סיכויים לחיות חיי עולם למכשיר אם יש סיכוי סביר שבהמשך יזדקקו למכשיר לשם הצלת אחר לחיי עולם.
לפי זה אם נניח שלא רק שאסור לנתק מכשירים כדי לחברם לחולה אחר, אלא גם אסור לרופא לעזוב את הטיפול בראשון כדי לטפל בשני הרי שנצטרך לפסוק שאם האפשרות שיגיע חולה שיש לו סיכויים טובים יותר לחיי עולם היא אפשרות שכיחה - הרי שיש להימנע מלכתחילה מלטפל בראשון שיש לו סיכוי לחיות רק חיי שעה (ולדברי הציץ אליעזר גם אם יש לו סיכוי לחיות חיי עולם אלא שהצלתו בספק, בעוד שסביר שיגיע אחר שיש ודאות קרובה שינצל).
ברם פסיקה כזו אינה מסתברת, שהרי בניגוד לניתוק מכשיר, שאולי נחשב כהריגה בידיים ולכן חמור מהימנעות מלכתחילה מחיבורו, הפסקת הטיפול על ידי הרופא אינה הריגה, ואין סברה לומר שבמסגרת דיני "והשבותו לו" ו"לא תעמוד על דם רעך" נאמר שעדיף לא להתחיל כלל לטפל בחולה מאשר להתחיל ולאחר מכן להפסיק.
(ואם דיני "והשבותו" ו"לא תעמוד" אכן מורים שעדיף להתחיל בטיפול ולהפסיק, הרי שגם אם דיני העוסק במצווה יורו ההפך - תדחה הצלת נפשות את דין העוסק במצווה).
אין לומר גם שבשלב הראשון נתחיל בטיפול ולאחר מכן לא נפסיק משום גדר מעין העוסק במצווה הקיים גם בפיקוח נפש, שהרי זה מנוגד להוראת הפוסקים ביחס למכשירי החייאה.
יש להטעים עוד שגם אם יש צד איסור בהפסקת הטיפול מכל מקום אם משמעות הדבר היא שנצטרך לאסור את התחלת הטיפול כדי שלא להגיע להפסקתו - הרי שאדרבה נתיר את ההפסקה כדי שנוכל להתיר את התחלת הטיפול, כעין מה שמצאנו בהצלת נפשות ש"התירו סופם משום תחילתם" (משנה ראש השנה ב, ה, רמב"ם הלכות שבת כז, יז, טור ושולחן ערוך או"ח תז, א-ג ועוד).
בעניין זה עיין בחתם סופר (או"ח סי' רג) שביאר את דברי המשנה (שם א, ו): "אם אתה מעכב את הרבים נמצאת מכשילן לעתיד לבוא", שכשם שעדות החודש דוחה את השבת אף באיסור דאורייתא - כך החשש להימנעות עתידית מעדות החודש דוחה. והראיה לכך מדין "התירו סופן משום תחילתן" בפיקוח נפש. משמע מדבריו שבפיקוח נפש התירו סופן משום תחילתן אפילו איסורי תורה.
בתשובה אחרת (חלק ו סי' צט) ביאר שהטעם שהתירו סופן משום תחילתן בעדות החודש הוא מפני שהכלל "חלל שבת אחת כדי שישמור שבתות הרבה" שייך בכל מצב שבו ישנו חשש עתידי ש"יתחללו שבתות הרבה". טעם זה שייך כמובן גם בפיקוח נפש.
(ועיין ציץ אליעזר חלק יא סי' לט אות ב ומנחת שלמה חלק א סי' ז אות ג שעמדו בזה, אם כי לדינא הם סוברים שהדבר אסור).
כך נראה גם מדברי מרן הגריא"ה הרצוג בהיכל יצחק (או"ח סי' לב אות ג). עיין עוד אגרות משה (או"ח חלק ד סי' פ) שמתיר איסורי תורה ל"חבורה להצלת נפשות" משום הנימוק ש"התירו סופן משום תחילתם". וראה גם עמוד הימיני (סי' יז ס"ק ו).
ראוי לציין שגם הציץ אליעזר הסובר שהיתר זה לא נאמר לגבי איסורי תורה כתב (חלק כא סי' נט ס"ק ג) שהרוצה לסמוך על דעת האגרות משה - אין למחות בידו.
(וראה גם בשו"ת במראה הבזק חלק ג סי' לה, חלק ד סי' מה הערה 1 וחלק ז סי' נא הערה 4).
זאת ועוד גם הסוברים שאין מתירים איסורי תורה משום סברת "התירו סופן משום תחילתן" יתכן שיודו שכאשר העברה היא בשב ואל תעשה הדבר מותר. עיין ציץ אליעזר (חלק ח סי' טו פרק יג אות ח, וחלק יא סי' לט אות א) על פי דברי המנחת חינוך (מצוה כד) שההיתר של סופן משום תחילתן הוא מדרבנן, ולכן אינו קיים באיסור תורה, שאין כח ביד חכמים לעקור דבר מן התורה בקום ועשה. לפי זה יתכן שאכן יש מקום להיתר זה בשב ואל תעשה אף באיסור תורה.
יש גם להוסיף שבעוד שהיתר משום הכלל שהתירו סופן משום תחילתן עוסק בחשש בלבד, דהיינו שאם לא נתיר סופן - ימנעו מלכתחילה מלבוא להציל או להעיד, וזו לכאורה הסיבה שאין זה נחשב היתר גמור של פיקוח נפש וממילא לא התירו מחמתו איסורי תורה לרוב הדעות. הרי שבנדון דידן שמדובר בוודאות, ושאם לא נתיר סופן - בהכרח יימנעו מההצלה שבתחילתן, מחמת הפסיקה המחייבת שלא להתחיל טיפול במצב כזה, ואם כן יש לומר שבאופן זה יודו הכל שיש להתיר איסור תורה משום הכלל שהתירו סופן משום תחילתן.
(ואכן המנחת שלמה הנ"ל כתב בסי' ח שיש לחלק בין חשש מהימנעות מהצלה מחמת עצלות וכדו', שבו לא חששו חכמים כל כך ולכן לא התירו איסורי תורה משום הכלל שהתירו סופן משום תחילתן. לבין חשש שיימנעו מהצלה מפני פחד וכדו' שהוא חשש גדול יותר, ויש להתיר בו אף באיסור תורה משום הנ"ל וקל וחומר לנדון דידן).
לפיכך נראה שהאוסרים על רופא להפסיק את הטיפול בחולה הראשון לטובת הטיפול בחולה השני דיברו על שני חולים שאף אחד מהם אינו טרפה או נפל, אלא במקרה שלאחד יש סיכויי הצלה עדיפים, ואז אין להפסיק את הטיפול בראשון, ואף לכתחילה יש לטפל בו גם אם יתכן שבעקיפין יימנע על ידי כך טיפול בבעל סיכויים עדיפים שיבוא אחר כך. לחלופין יתכן שדנו רק במצב שבו אירע בדרך מקרה שהתחילו לטפל באחד ואחר כך הגיע השני, להבדיל ממצב שבו האפשרות שיגיע חולה אחר צפויה מראש, ומראש כוונת הרופאים להתחיל במצווה ולהשתעבד לטיפול החולה הראשון רק עד להגעת מי שנצרך יותר לטיפול.
סברה זו היא סניף נוסף לקביעה שאפשר להתחיל את הטיפול בטרפה או בפג שסיכויי הצלתו מועטים על דעת שאם יזדמן אחר כך חולה בן קיימא או בעל סיכויים עדיפים לחיות יעזוב הרופא את הטיפול בטרפה או בפג לטובתו.
עוד עיין בתשובת הגר"מ קליין (בשבילי הרפואה ח, תשמ"ז, עמ' טז ואילך) שבה הוא דוחה את הסברה שלא להתחיל בטיפול בחולה טרפה שמא נזדקק אחר כך להפסיק את הטיפול בו כדי לטפל בחולה שיש לו סיכויי הצלה לחיי עולם, אך סובר שאם יגיע אחר כך חולה כזה מותר להפסיק את הטיפול בחולה הראשון כדי לטפל בשני ואפילו לנתקו ממכשירים.
(ומאחר שביאר שם שאין הדבר תלוי בהיתר לגרום למיתת הטרפה לצורך הצלת אחר, אלא הדבר תלוי בכך שפעולה זו נחשבת רק כמניעת הצלה, ולצורך הצלת מי שיש לו דין קדימה בהצלה מותר למנוע הצלה מהאחר, הטרפה. ברור שהדבריו תקפים גם בנדון דידן).
יש לציין שאין הוא מעלה כלל אפשרות לאסור זאת משום דין עוסק במצווה או משום שהראשון כבר זכה בזכות לקבל טיפול וכדומה. עם זאת כדי למנוע התנגדות של משפחת החולה הראשון הוא מציע להתנות מראש את התחלת הטיפול בטרפה בכך שהטיפול יופסק במידת הצורך לטובת החולה השני.
עיין עוד בשו"ת במראה הבזק (חלק ו תשובה עט סעיף א-2) שנדונו דעות הפוסקים בשאלה זו.
יתכן שחובת ההצלה של פג פחותה משום שאין לו חזקת חיים, ומשכך יש לדחותה מפני טיפול במי שסיכוייו לחיות עדיפים, וכל שכן שלטובת בן קיימא הנתון בסכנה, אף כשמדובר בהפסקת טיפול שכבר התחילו בו. יש מקום לקשור זאת גם לטענה דלעיל, שלפיה יתכן שלא שייך במצב זה דין "וחי בהם", שיתכן שמשמעו המשך חזקת החיים הקיימת, ואולי גם לא חובת "והשבותו לו" שמשמעותה השבת חיים שכבר היו בחזקתו, אלא רק מציאות של פיקוח נפש ללא גדרי מצווה, וכן המטרה "שישמור שבתות הרבה".
עוד נציין שישנה כיום בארץ בעייה חמורה של מחסור בכוח אדם בפגיות. וכבר ציינו זאת בשו"ת במראה הבזק (חלק ו סי' עט הערה 7) בשם הרב פרופ' שטיינברג, וכך נמסר לנו גם עתה על ידי פרופ' מיכאל שימל (מנהל טיפול נמרץ יילודים בשערי צדק). הוא ציין שמפני מיעוט תקנים בפגיות חסרות אחיות וכן יש מחסור ברופאים ניאונטולוגים. הוא אף הפנה אותנו להודעתה של ההסתדרות הרפואית (מתאריך 11.5.2010 למניינם) שבה ציינו שהניאונטולוגים בארץ מהווים רק כ-65% מהנדרש.
כמו כן פרופ' שימל הביא לידיעתנו את הנתון הבא הממחיש את משמעותו האפשרית של שיפור המצב: לא זו בלבד שסיכויי ההישרדות של פג צעיר בארץ נמוכים, לעיתים בפערים משמעותיים מאלה המוצגים על ידי ה-NICHD (ראה לעיל הערה 14 ובנספחים 1 ו-2 לתשובה זו), אלא שאף נתוני ה-NICHD אינם בהכרח האופטימלים. בית החולים לנשים וילדים של אוניברסיטת דרום אלבמה בארצות הברית מציג נתונים טובים בהרבה משל ה-NICHD, הן ביחס לאחוזי הפגים ששורדים והן ביחס לאחוזי הפגים ששרדו ללא בעיות נוירולוגיות.
פרופ' יעקב קוינט (מחלקת תינוקות ופגים של בית החולים תל השומר) הציג, בהרצאתו בכנס בנושא "דילמות בהריון בגבול החיות" שנערך לאחרונה במרכז הרפואי ע"ש שיבא, נתונים שמלמדים על הבדלים משמעותיים ביותר בין בתי חולים שונים בעולם באשר לסיכויי הישרדותם של פגים בגיל זה. מכאן שעקרונית יש אפשרות להתקדמות אדירה בתחום זה.
אין ספק שמצווה רבה לפעול לתיקון מצב זה, ולהפוך את הדיון שבהערה זו לדיון שעיקרו "דרוש וקבל שכר", ולא לכזה הדן ב"הלכה למעשה". , פעילות המכשירים לא תחודש, וכשתפסק מעצמה או שהטיפול עצמו יחייב את הפסקתה - אז, ורק אז, ינותק הפג הנדון מהם35כפי שהוזכר בהערה הקודמת פוסקים רבים כתבו שאם כבר התחילו לטפל בחולה שסיכויי הצלתו נמוכים יותר או שהזדקקותו לטיפול פחותה אין להעביר את המכשור ממנו לחולה אחר שסיכוייו להנצל גדולים יותר או שנזקק יותר לכך. האגרות משה (חו"מ חלק ב סי' עג אות ב) כתב ש"כיון שהכניסוהו להיחידה לרפאותו כבר זכה בהמקום ... קנה במה שהובא שם להיות שם הזמן שצריך להיות שם...". הסברנו לעיל שהאגרות משה חידש שיש לחולה מעין קניין על הזכות לקבל את הטיפול הרפואי שהתחילו בו, הכולל זכויות במיכשור הרפואי, אך לא ביאר איך נוצר קניין זה. והצענו לבאר שכיון שבאופן עקרוני ישנה חובת הצלה אף לגבי חולה כזה, אלא שלכתחילה יש להקדים חולה שסיכוייו לחיי עולם עדיפים, לכן כאשר מתחילים לטפל בו מחויבים להמשיך בכך, והדבר הופך ממצווה גרידא לשיעבוד, כעין שיעבוד ממוני כלפיו. (עיין עוד במאמרו של הרב משה אליעזר וכטפוגל [עטרת שלמה ז, דחיית נפש מפני נפש במכשירים וטיפולים רפואיים ענף א עמ' קסה] שהציע לבאר שהחולה מוחזק בשימוש במכשור הרפואי ואף בטיפול של הרופא אף ללא קניין, ויש דין קדימה בהצלתו על ידי דבר שהוא מוחזק בו).
בנוסף לדעתו ניתוק ההנשמה נחשב כהריגת החולה, כדבריו במקום אחר (אגרות משה יו"ד חלק ג סי' קלב): "חולים גדולים שלא יכלו לנשום, והניחו הרופאים בפיהם מכונה שנושם על ידי זה... כל זמן שהמכונה עובדת עבודתה - אסור ליטול מפיו, דשמא הוא חי ויהרגוהו בזה". הוא אף סובר שגם אם מכונת ההנשמה הפסיקה את פעולתה בעוד שהחולה בחיים - חובה להפעילה מחדש "כשפסקה מלעבוד... ואם יחיה, היינו שיראו שהוא נושם גם בלא המכונה אך בקושי ובהפסקים - יחזירו המכונה עוד הפעם לפיו מיד". עוד כתב (יו"ד חלק ד סי' נד): "במקרה שהחולה יהודי מחוייב הרופא, והוא הדין שאר יהודים, לעשות כל שביכולתם להצילו, אף שרק מצילים אותו לכמה ימים, שהרי כבר הוי כגוסס... וגם אם על ידי הצלה זו יתחייב הרופא להוציא הון רב לשלם עבור המשכת מכשירי ההנשמה ושאר הטיפולים, מחוייב... כפי הגדרים של הארכת חיי שעה". (עיין עוד אסיא נג-נד עמ' 31-29 וספר אסיא ז עמ' 148 מה שכתב בביאור דעתו הרב שבתי רפפורט).
במנחת שלמה (חלק ב סי' פב אות ב [במהד' תניינא סי' פו אות א]) ובתשובתו של הגרש"ז אוירבך שפורסמה באסיא (נט-ס, עמ' 48, ספר אסיא יא, עמ' 5) כתב דברים דומים: "...אולם להעביר מכשיר הנשמה מחולה לאחר שהוא במצב יותר קשה או שיש לשני יותר סיכויים להצלה מסופקני מאד, כי יתכן דחשיב כאילו הראשון כבר זכה במכשיר...".
בהמשך הדברים (במנחת שלמה) כתב: "שהרי אם כבר התחילו בהצלת הטרפה – יותר נראה שאסור אז לנתק ממנו את המכונה למען הצלת אדם שלם, כי אז זה נחשב כמעשה בידים". (בתשובתו באסיא נוספה הסתייגות: "בנוגע למכשיר הנשמה חושבני שתלוי בשיקול דעת של הרופא, ואם על פי רוב זה כבר ללא תועלת - מוטב להעביר את זה לשני", כך הועתק גם במנחת שלמה חלק ב ובשלחן שלמה והושמטה במנחת שלמה מהדורת תניינא.
חלק מדברי הגרש"ז אוירבך הובאו גם בנשמת אברהם (יו"ד סי' רנב ס"ק ב). ועיין עוד במאמרו של הרב פרופ' אברהם (הלכה ורפואה ב, טיפול בגוסס וקביעת המוות עמ' קפט-קצ) בשם הגרש"ז אוירבך, ובמה שכתב הרב פרופ' שטיינברג באנציקלופדיה הלכתית רפואית (ערך קדימויות בטיפול רפואי, עמ' 642): "יש מי שכתבו... בכל מקרה אסור לנתק אדם ממכשיר הנשמה, גם אם הוא טריפה או חיי שעה, וגם אם הדבר נעשה עבור שלם", וציין בהערה 178: "שמעתי מפי הגרש"ז אוירבך".
גם בתשובות והנהגות (חלק א סי' תתנח, והוא שהפנה שאלה זו לגרש"ז) צידד לומר שניתוק מכשיר הנשמה הוא כהריגה, ולכן אסור לנתק אף את מי שיש לו סיכוי לחיות רק חיי שעה לטובת מי שיש לו סיכוי לחיות חיי עולם ועדיף להימנע לכתחילה מחיבור מי שאין לו סיכוי לחיי עולם למכשיר.
בציץ אליעזר (חלק יז סי' עב אות יג) כתב (בתשובה לבעל תשובות והנהגות): "ברצוני להבהיר גם זאת כי ניתוק ממכונת ההחייאה... לא נחשב כגורם למיתה אלא כממית בידים, היות שבניתוק המכונה הלה מת מכח ראשון. ואביא ראיה לכך מדברי אחד מהראשונים... דאפילו אם פעולת ההמתה באה עם הסרת גורם חיצוני, מכל מקום אם תהליך פעולת ההמתה מתחילה מיד עם סילוק הדבר החוצץ – אזי הגם שאיננו עושה הפעולה בגוף הדבר שממית אלא מסיר הדבר החוצץ... לא הוי זה בגדר גרמא בלבד, אלא... כרוצח". (ולכאורה חזר בו מה שכתב בחלק יג סי' פט, עיי"ש).
מתוך כך הסיק (שם אות כב): "יפה היא התקנה... שלא להשתמש במכונת ההחייאה היחידה שברשותם כי אם עבור חולים שניתן לרפאותם ולהצילם לחיי עולם, היות ואם יתנו הטיפול במכונת ההחייאה לזה שלחיי שעה, תדחה על ידי כך ההצלה לזה שלחיי עולם וימות, כי אז בהיות כבר החיי שעה מחובר למכונת ההחייאה, יהא אסור לנתק את המכונה מהלחיי שעה עבור החיי עולם".
אמנם יש לציין שמדברי הציץ אליעזר נראה שהוא רואה בניתוק מכשירים הריגה רק כש"בניתוק המכונה הלה מת מכח ראשון... אם תהליך פעולת ההמתה מתחילה מיד עם סילוק הדבר", דברים אלה תקפים במכשיר הנשמה, בפרט אם אין לחולה נשימה עצמונית כלל (בשונה ממצב שהמכשיר מהווה רק גיבוי לנשימה העצמונית), ברם דבריו אינם תקפים, לכאורה, בהתקנים המיועדים להזנה, החדרת תרופות, סילוק פסולת מהגוף ואולי גם לא באינקובטור.
עיין עוד בדברי הרב זילברשטיין (הובאו בקובץ עטרת שלמה ט, עמ' ק סעיף ו, ובעמ' קג - תשובות לרב פרופ' שטיינברג סעיף ה) שם דן בפג שסיכוייו לשרוד הם כ-10%, וקובע שאם כבר חיברוהו לציוד החייאה - אסור לנתקו משום שהדבר נחשב להריגתו בידיים.
(לעיל הזכרנו גם את דברי שבט הלוי חלק י סי' קסז שכתב: "אם כבר התחיל לטפל באחד - אסור לעזוב אותו מכח דין הקדמה לבד", והערנו שאין ראיה מכך לנדון דידן כיון שהוא מדבר על דין הקדמה שאינו נובע מסיכויים עדיפים להצלה).
לעומת כל זאת יש לציין לדברי מו"ר הגרז"נ גולדברג (מוריה מח, אלול תשל"ח עמ' מח, והועתקו להלכה ורפואה ב, עמ' קמו-קפד ושם עמ' קצא ובעמק הלכה אסיא א, עמ' 64 ואילך) ודברי הגר"מ קליין, שהובאו בהערה הקודמת. לדעתם אין ניתוק ממכשיר הנשמה נחשב כהריגה אלא כמניעת הצלה בלבד, והוא מותר, ואף מצווה, כאשר זה נעשה כדי להציל את מי שחייו קודמים.
עיין עוד בהשגותיו של הרב לוי יצחק הלפרין על דברי הגרז"נ בעמק הלכה אסיא (שם בהערות) ובמשא ומתן שביניהם (הלכה ורפואה שם). ועיין עוד בתשובתו של הגר"מ קליין במשנה הלכות (חלק ז סי' רפז) שגם בה נקט שהפסקת ההנשמה אינה נחשבת כהריגה, אלא כהימנעות מהארכת החיים. אלא ששם הוא מסייג זאת בכך שהדבר לא יביא למוות מיידי, וכן מציין שכשהחולה מוגדר כגוסס שאסור להזיזו, אסור להוציא את צינור ההנשמה מגופו בעודו חי, אך אפשר "להפסיק את המכונה מבחוץ".
נעיר כי עמדתו של הגרש"ז אוירבך בעניין אינה מוחלטת וברורה. ולשונו בתשובה אחת היא: "יותר נראה שאסור", ובתשובה השניה: "מסופקני... יתכן", ובהמשך תשובה זו הוא כותב: "אין אני קובע מסמרים בכל מה שכתבתי, כי השאלות הן חמורות מאד, ואינני יודע ראיות ברורות". בתשובתו המקורית של הגרש"ז אוירבך שהופנתה לפרופ' שמעון גליק ופורסמה באסיא (נט-ס עמ' 48, ספר אסיא יא עמ' 5, וראה שם צילום כתב היד המקורי), במנחת שלמה (חלק ב סי' פב אות ב) ובשלחן שלמה (ערכי רפואה חלק ב, ערך מכשיר הנשמה עמ' טז) כתב: "בנוגע למכשיר הנשמה חושבני שתלוי בשיקול דעת של הרופא, ואם על פי רוב זה כבר ללא תועלת - מוטב להעביר את זה לשני". מדברים אלה נראה לכאורה שאם סיכויי ההצלה של הראשון הם נמוכים, וכל שכן אם הם נמוכים מאוד - מותר לנתקו ממכשיר ההנשמה לטובת חולה אחר, והדברים שכתב לאסור מתייחסים למצב שבו גם לגבי החולה הראשון אי אפשר לקבוע ש"על פי רוב זה כבר ללא תועלת", אלא שסיכוייו של השני עדיפים.
יתכן שכשכתב: "יותר נראה שאסור אז לנתק... כי אז זה נחשב כמעשה בידים" התייחס למצב שבו צפוי הראשון למות מיד כשינותק מהמכשיר, ונמצא שיש תועלת בהנשמה, לפחות למניעת המוות המיידי, ואילו בתשובתו השניה התייחס למצב שאינו כזה.
(גם המשנה הלכות מחלק בין מצבים אלה, וכן הגרז"נ. אך לדעת הגרז"נ כשהראשון הוא טריפה – מותר לנתקו לטובת הטיפול בשני גם אם הדבר יגרום למותו המיידי, ורק אם אפשר למנוע זאת עדיף).
יתר על כן בתשובתו של הגרש"ז אוירבך לרב פרופ' אברהם (ספר אסיא ז, עמ' 148ב) כתב לגבי ניתוק מכונת הנשמה במצב של מוות מוחי: "מכיון שאת המכשיר רק שמו הרופאים, יש לראותו כאילו הוא רק מאריך את סוף הגסיסה ומעכב את הנשמה לצאת מן הגוף, ולכן מותר להסיר אותו". וכך סיכם הרב פרופ' אברהם בשמו (נשמת אברהם חלק ד יו"ד סי' שלט ס"ק א ובמהדורת תשס"ז יו"ד שם ס"ק ב): "מכיון שהוא מוגדר כגוסס ואין שום סיכוי שיחלים או שינשום שוב בכוחות עצמו - מותר להפסיק את מכונת ההנשמה שמעכבת את נשמתו מלצאת מגופו... בתנאי שיודעים בודאות מוחלטת שמוחו אינו מקבל שום הספקת דם".
כך הובא משמו גם בשלחן שלמה (שם עמ' יח): "שאם יהיה פעם בירור גמור על המוח והגזע שהם הרוסים דשפיר מותר להפסיק את ההנשמה... מפני שהמכשיר רק מעכב את יציאת הנפש...".
ברור אם כן שלדעתו בתשובה זו הפסקת ההנשמה אינה רציחה אלא רק הסרת המונע. יש להדגיש שתשובה זו היא משנתו האחרונה של הגרש"ז, שכן תשובה זו היא משנת תשנ"ג, כפי שציין הרב פרופ' אברהם שם, והתשובה שבה כתב: "נראה... שאז זה נחשב כמעשה בידיים" היא משנת תשמ"ה.
אמנם בשלחן שלמה הוסיף העורך רש"ב לייזרזון את התיבות: "במקרה זה" לפני הקביעה ש"המכשיר רק מעכב...", ובכך ביקש כנראה לבאר מדוע ההיתר לנתק את המכשירים מותנה ב"בירור על המוח והגזע שהם כבר הרוסים", ואולי אף יישב את הדברים עם דברי הגרש"ז בשאר המקומות. אולם הוספה זו תמוהה, מפני שאין כל סיבה לראות בניתוק המכונה במקרה זה רק הסרת דבר המעכב את המוות ובמצב אחר הריגה ממש. אדרבה, אם יש לחלק בין המקרים אזי החילוק הוא בין מצב זה שבו ברור שהמוות יהיה מיידי עם ניתוק המכשיר ובין מצב שבו יתכן שהמוות לא יהיה מיידי. לכן ברור שמסקנת הגרש"ז אוירבך היא שניתוק מכונת ההנשמה לעולם אינו הריגה, אלא הסרת המניעה. והסיבה שההיתר מותנה ב"בירור על המוח והגזע שהם כבר הרוסים" היא משום שבדרך כלל רק במצב של גוסס מותר להימנע מהארכת החיים. מכאן שאם יש סיבה אחרת המצדיקה הימנעות מהארכת החיים, כגון שאנו רוצים להציל חולה בעל סיכויים לחיי עולם - יש מקום להתיר ניתוק המכשירים אף ללא תנאי זה (וכדברי הגרש"ז בתשובתו לפרופ' גליק). וגם אם נאסור זאת אין הדבר בגדר רציחה וכדו', אלא מניעת הצלה, שנחשב לגביה מעין עוסק במצווה או איסור מנימוקים אחרים. וממילא יש יותר מקום להקל אם ישנה מחלוקת או ספק בכך.
נציין עוד שלפי מה שכתב בנשמת אברהם (שם) בשם הגרי"ש אלישיב: "כל עוד שלא ברור שחולה כזה מוגדר כגוסס - אין להפסיק את מכונת ההנשמה", משמע שגם הוא סבור שדין הפסקת המכונה הוא כהסרת דבר המונע את המוות ולא כהריגה (אלא שלגופו של עניין הוא סובר שהסרת מונע זו מותרת רק בגוסס, ומפקפק בהגדרת מי שמת מוות מוחי כגוסס), זאת בניגוד לשמועה שהביא הרב ד"ר מרדכי הלפרין באסיא (פא- פב, עמ' 99 ואילך, ספר אסיא יא עמ' 332 ואילך, סוף סעיף ו בשאלה) שלפיה דעתו היא כדעת האגרות משה.
(לעצם הסברה לחלק בין גוסס לחיי שעה של חולה סופני אחר הסובל, שיש להאריך את חייו לפי דעה זו למרות סבלו עיין גם בקריינא דאיגרתא מכתב קצ, שכתב: "ואולי גוסס שאני", כדי ליישב את הסברה שיש להתאמץ בהארכת חיי שעה של סבל, בניגוד להלכה האמורה בגוסס. אולם מדבריו נראה שהוא עצמו אינו מצדד בהבחנה זו, ולדעתו גם בחולה סופני אחר אין להאריך חיי סבל שלו).
עיין עוד בספר עשה לך רב (חלק ה סי' כט) שגם הוא התיר לנתק חולה הנוטה למות ממכונת ההנשמה במצבים שבהם הותרה הסרת המונע, הרב ברוך יהושע ירחמיאל רבינוביץ (הובאו דבריו בספר אסיא א עמ' 198-197) נוקט גם הוא שניתוק המכשירים אינו אלא הסרת המונע, אף במצב שבו החולה ימות מיד עם ניתוק המכשירים.
הרב פנחס ברוך טולידאנו (ברקאי ד תשמ"ז, שו"ת בעניין חולה מסוכן, עמ' 53 ואילך) סבור אמנם שכל עוד יש סיכוי להחזרת נשימה עצמונית קיימת חובת הצלה, אך כשאין סיכוי לכך הוא מתיר את ניתוק המכשירים משום שאין זו הריגה אלא הסרת דבר המונע את המוות.
[אמנם יש להעיר שבסוף דבריו כתב שכדעתו נקט הציץ אליעזר בתשובתו (חלק יג סי' פט). ואף על פי שכך נראה מדברי הציץ אליעזר שם, ובתשובה אחרת (חלק יד סי' פ) ביאר, בדומה לרב טולידאנו, שהדברים מתייחסים רק למצב שבו אין כל סיכוי לנשימה עצמונית, שכן במצב אחר קיימת לדעתו חובת הצלה, מכל מקום בתשובתו הנ"ל שבחלק יז חזר בו והגדיר את ניתוק ההנשמה כהריגה בידיים, אלא שאף אם חזר בו והסיק שהניתוק אסור מכל מקום לא חזר בו מכך שאין חובה לחברו, וכן אפשר לחברו למכשירים מתחילה באופן שייפסקו לאחר זמן על ידי שעון.
עוד נעיר כי נראה ברור שבתשובתו שבחלק יז לא יעץ כך לא מפני שחזר בו מעצה זו, אלא יתכן שסבר שעצה זו אינה מעשית במקרה שעליו נשאל, שם הובע חשש שאם הטרפה יחובר למכשירי הנשמה יאבקו בני משפחתו בהחלטה לנתקו אחר כך לטובת חולה אחר].
ממילא נראה שגם לדעתם המשך פעולת המכשירים הוא הצלה, והפסקתם לטובת חולה אחר אינה אפילו גרמא של רציחה ואינה תלויה אלא בדיני הקדימה בהצלה בלבד.
נציין גם לדברי הרב משה הרשלר (הלכה ורפואה ב תשמ"א, חיוב הצלה בחולים ומסוכנים, פרק ב סעיף ד-ה, ופרק ג סעיף ו-ז) שגם הוא כתב שיש לחשוש לכך שניתוק המכשיר דינו כהריגה ולא כהסרת המונע (ולכן אסור אפילו בגוסס. אך העלה סברה להקל יותר בטרפה כאשר המטרה היא הצלת מי שיש לו סיכוי לחיות חיי עולם. (הוא מציין שידון בעניין זה "בפרק רביעי אות ו", אולם הדברים חסרים מן הספר). ובהמשך דבריו התלבט בכך בנוגע לגוסס, ומסכם: "צריך הרבה ישוב בדבר". עוד כתב שאף "אם נתרוקן מיכל החמצן או שקית ההזנה ויש להחליף ולתת במקומם אחרים... נראה שיש לזה דין כאילו באו שניהם ביחד, שיש להעדיף את מי שיש לו סיכוי להבריא", ואף לגבי זה כתב "צריך להתישב בזה הרבה כדי לקבוע הלכה בזה". גם במקום אחר (הלכה ורפואה ד תשמ"ה, עמ' פד) הוא כותב: "...שאם יש מיתקן של הנשמה מלאכותית שצמוד לחולה אף שאין לו אלא חיי שעה - אין להוריד ממנו כדי להציל אפילו לחיי עולם... מיהו אם נתרוקן מיכל החמצן וכדומה ויש להחליף ולהביא אחר אפשר... ויש להציל הודאי שדוחה הספק, וצריך להתישב בכל זה...".
מאחר שכפי העולה מן האמור נושא זה של ניתוק מכשירים שנוי במחלוקת גדולה בפוסקים, כאשר המחמירים יש מהם הרואים בכך עבירה של רציחה, קשה להקל בדבר, ויש להורות שאין לנתק מכשירי הנשמה וכדומה מפג שיש עדיין לו סיכוי לחיות, גם אם מטרת הניתוק היא להצלת אחר שסיכוייו טובים יותר.
אמנם בפג שאין לו לחיות אלא חיי שעה בלבד נראה שמותר לנתקו משום שדינו כנפל גמור, ראה להלן בהערה הבאה.
ברם כאשר המכשיר מפסיק את פעולתו ממילא או שבהכרח להפסיקו לשם הטיפול בפג זה עצמו - לרוב הדעות אין חובה לחברו מחדש למכשיר כאשר ישנו אחר שסיכויי הצלתו עדיפים, ואף מצווה להעדיף את חיי השני. לכן יש להורות כך, מפני שדעת האגרות משה האוסר זאת במפורש היא דעת יחיד, ומלבדו הרב הרשלר מסתפק ונוטה להתיר ולשאר הדעות מותר או אף חובה לעשות כן.
כך עולה גם מנימוקיהם של האוסרים את הפסקת המכשיר במקרים שאינם שייכים במצב זה. ואף שהגרש"ז אוירבך כתב "מסופקני... יתכן דחשיב כאילו הראשון כבר זכה במכשיר", מכל מקום מכך שלא אסר אלא ניתוק והעברה של המכשיר, נראה שלדעתו החולה זוכה במכשיר רק כל עוד המכשיר פועל ברצף ומחובר לחולה, אך לא לכל זמן שיזדקק לו כדעת האגרות משה. גם מה שהתיר לנתק את המכשיר לטובת חולה אחר אם "על פי רוב אין בכך תועלת" מלמד על כך שזכיה זו מוגבלת, שהרי אם היה סובר כדעת האגרות משה היה אסור להפקיע את זכותו של החולה כל עוד שיש סיכוי כלשהו שהוא זקוק למכשיר. ואין צריך לומר שלדעת המתירים אף לנתק את המכשיר מהחולה הראשון לטובת השני שיתירו את הדבר כאשר פעולת המכשיר נפסקת.
(עיין גם בשו"ת במראה הבזק חלק ו סי' עט הערה 7 שם ציינו נפקא מינה זו בין דעת האגרות משה לדעת הגרש"ז אוירבך, שכאמור היא גם דעת רוב הפוסקים בנקודה זו).
מה גם שנימוקו של האגרות משה אינו משום חשש איסור רציחה, אלא מחמת הגדרת הראשון כמי שזכה בשימוש במכשיר. כיון שאף לדעתו אין בבסיס הדברים אלא קניין או שיעבוד שנוגע לכאורה לאיסור גזל, הרי שבממון הולכים אחר הרוב. (ואף על פי שאיסור גזל הוא חמור, וייתכן שאף אינו ניתר אף בפיקוח נפש כאשר אי אפשר להחזיר את הגזל, מכל מקום ודאי שאינו חמור כאיסור רציחה).
[נראה גם שאין מקום לטעון "קים לי" כדעת האגרות משה ולהשאיר את המכשיר אצל הראשון, שכן אין הוא מוחזק במכשיר לאחר ניתוקו, ועוד שאין אומרים "קים לי" כפוסק יחיד, עיין מהרי"ק (סי' קמג), ועל פיו פסקו הרדב"ז (חלק א סי' תד), המהריב"ל (חלק א סי' צא וחלק ב סי' מא, מז ו-פב), המהרשד"ם (אבן העזר סי' קפא וחו"מ סי' יח, לט, סא, סד ו-צז), תקפו כהן (סי' עב ו-קכג ובש"ך חו"מ סי' ס ס"ק יב), כנסת הגדולה (חו"מ סי' כה, הגהות בית יוסף, כללי הקים לי סעיף טו), חכם צבי (סי' קלב), תומים (קיצור תקפו כהן, קכג-קכד), שבות יעקב (כללי הקים לי סוף חלק ב, אות ה ובביאורים אות טז) נודע ביהודה (קמא אבן העזר סי' סח וחו"מ סי' לא), קצות החושן (סי' עב ס"ק ט), ונתיבות המשפט (קיצור כללי התפיסה ס"ק כ ועוד)].
לאחר שעיקר הדין מוכרע בדיני ממונות שאין כאן קניין ושעבוד של הציוד הרפואי לחולה הראשון, ממילא אין כאן גזלה של זכותו להצלה (שמכוחה היה מקום לומר שחייו קודמים) או עבירה על "לא תעמוד על דם רעך" וכו' (שבהן אולי היה מקום להחמיר יותר), ואין צורך לדון בהן. בנוסף יש לומר שאם מגדירים מראש את מסירת המכשיר לראשון כמסירתו לזמן מוגבל (ראה לעיל הערה 34 על פי הצעת הגר"מ קליין) עד שיהיה אחר הקודם לו, יתכן שאין כלל מקום לסברת האגרות משה.
(ועיין מה שכתבנו שם עוד שאם ההשתעבדות לטיפול בראשון מבוססת על כך שהתחילו במצוות ההצלה, ועל עיקרון הדומה לכלל האמור בהשבת אבדה "הכישה - נתחייב בה" - אזי יש מקום לומר שאפשר להגדיר מראש שההצלה מיועדת להימשך רק עד למצב שבו תהיה סיבה הלכתית להפסיקה, דהיינו לטובת מי שיש לו דין קדימה. וכעין שיטת הרא"ש והרמ"א באבדה שנמצאה בשדה והיא לפי כבודו בשדה, אך לא בעיר).
מכוח היתר זה הוצע הפתרון של חיבור המכשירים לשעון וכדומה, הצעה זו מבוססת על הצעותיהם של הציץ אליעזר (חלק יג סי' פט אות יד) והתשובות והנהגות (חלק א סי' תתנח) שהביא עצה זו בשם הרב זילברשטיין והסכים עמו. דברים דומים כתב הרב זילברשטיין (עטרת שלמה ט, עמ' קג, תשובות לרב פרופ' שטיינברג, סעיף ו).
עוד יש לציין בהקשר זה את פנייתו של הרב ד"ר מרדכי הלפרין לרב יהושע נויבירט ולרב אביגדור נבנצל (בחודש מרחשוון תשס"ב. השאלה והתשובות מופיעות באסיא פא-פב, עמ' 99 ואילך, ספר אסיא יא עמ' 332 ואילך) בעניין אדם החולה במחלת ALS, ושם שאל האם מותר במקרים כעין אלה לחבר את החולה למכשיר הנשמה עם שעון באופן שכבר קודם לחיבור החולה למכשיר ההנשמה המכשיר יהיה מכוון להפסיק את פעולתו בזמן מסוים. כשהמכשיר יפסיק לפעול מצבו של החולה יהיה שוב כפי שהיה לפני החיבור הזמני, ואפשר יהיה לדון אם להפעיל את המכשיר או להימנע מהפעלה חוזרת.
תשובת הרב נבנצל הייתה שאם החולה מתעקש - מותר לחברו למכשיר הנשמה עם שעון או באופן שאפשר להוציא את הצינור מפיו לאחר הפסקת הפעולה על ידי השעון ואפשר לסמוך על הרופאים שיעשו זאת.
(ההתנייה האחרונה באה בגלל חשש שהיוותרות הצינור בשעה שאין המכשיר פועל מקשה על הנשימה ועלולה להוות זרז פעיל למוות. בהעדר חשש זה - לא קיימת ההתניה).
הרב נויבירט התיר אף ללא התניה נוספת, וכתב: "ביום טוב (=שהבערה מותרת בו, אך לא כיבוי) מותר להוסיף שמן למנורה גם אם ידוע שכעבור זמן הנר יכבה, וכן שעון-שבת מותר לשנות את מחוגיו להאריך את זמן ההפעלה (=ואין זה נחשב גרמא לכיבוי לאחר זמן). על פי זה, כל שמוסיף אויר (=מחבר מכשיר הנשמה לזמן קצוב מראש) מבלי לעשות פעולת ההפסקה (=שנעשית מאליה בתום הזמן) תבוא עליו ברכה, ולכאורה גם אין צורך להתנות להוציא את הצינורית מן הפה...".
יש לציין שרעיון זה מתאים גם ל"חוק החולה הנוטה למות", המבחין בסעיף 21 בין הפסקת "טיפול רפואי רציף" להימנעות מחידוש "טיפול רפואי מחזורי", ומגדיר (בסעיף 3, הגדרות) "טיפול רפואי מחזורי" כ"טיפול הניתן באופן מחזורי ובהפסקות" או כ"טיפול שתוכנן מראש באמצעים טכנולוגיים מתאימים, להינתן כטיפול רפואי מחזורי, למרות שעל פי טיבו הוא היה ניתן באופן מתמשך וללא הפסקות".
עם זאת נציין שבדרך כלל אין כיום בארץ בעיה של מחסור בציוד בפגיות, אלא מחסור בכח אדם. לכן על פי רוב אין משמעות מעשית לדיון בניתוק מכשירים וציוד מפג אחד לטובת האחר, אלא לדיון שהארכנו בו לעיל הערה קודמת בעניין עזיבת האדם המטפל בפג אחד לטובת טיפול בחברו.. ד. פג בעל סיכויים גבוהים (כולל מי שמופיע בסעיפים יב-יג) שמצבו התדרדר (למעין המצב המתואר בסעפים ח-י) יש לנהוג בו כאמור בסעיף הקודם36כיון שכעת אין חובת טיפול בפג, ממילא אפשר גם להפסיק את הטיפול. זו גם עמדתו של הרב פרופ' שטיינברג כפי שכתב בתשובתו לפנייתנו. אמנם לדעת האגרות משה (חו"מ חלק ב סי' עג אות ב, הובאו דבריו בהערות הקודמות) גם כשאין חובה לטפל בחולה מסוים משום שיש אחרים הקודמים לו, אם התחילו לטפל בו "כבר זכה בהמקום... קנה במה שהובא שם להיות שם הזמן שצריך להיות שם והשעבודים שיש על בית החולים והרופאים דשם לרפאותו". אך למעשה נראה שהדבר מותר משתי סיבות:
א. מאחר שרוב הפוסקים אינם סוברים כחידושו זה של האגרות משה ויש להורות כדעתם, בפרט לאור העובדה שנימוקו של האגרות משה הוא ביסודו בדיני של זכויות וקניינים, שבו ודאי שאין חובה להורות כדעת יחיד.
ב. נראה שגם האגרות משה מודה בנדון זה. שכן דבריו נאמרו בחולה שמעיקר הדין יש לטפל בו אלא שלאחר יש זכות קדימה, ובזה יש מקום לומר שזכה הראשון במיכשור לאחר שהחלו את הטיפול, אך מי שמפני מצבו הרפואי אין כלל חובה לטפל בו או אף עדיף להימנע מכך – אין סיבה לראותו כמי שזכה בזכות לקבל את הטיפול. גם לשונו של האגרות משה היא: "קנה... להיות שם הזמן שצריך... לרפאותו", ומשמעות הדברים היא שקנה את הטיפול במשך "הזמן (והטיפולים) שצריך" מצד מצבו שלו בלי להתחשב בחולים אחרים. אך מי שסיכוייו לשרוד אפסיים או שעתיד לסבול אם ישרוד, מניין לנו לכלול את המשך הטיפול בו כ"צריך"? עם זאת ניתוק אקטיבי ממכשירי הנשמה וכדומה אסור גם במצב כזה לפי הדעות הרואות בכך הריגה (ראה לעיל בהערה הקודמת) ולכן יש להחמיר בכך, וכל שכן שאסור לקצר את חייו באופן אקטיבי (ועיין לעיל הערה 25).
בעניין ההזנה, לעיל (הערה 22) הסברנו שכשאין חובה לטפל בפג אין חובה אף לדאוג להזנתו. אך יש מקום לחלק בין מניעת האכלה גרידא, הכוללת אי חיבור לאינפוזיה או הימנעות מהחלפת השקית שנתרוקנה בשקית מלאה לבין ניתוק אינפוזיה המחוברת לגופו של החולה או נטילת הנוזלים ממנה. יש מקום לראות פעולה שכזו כמניעה אקטיבית של מזון שהחולה היה עתיד לקבלו לגופו ללא סיוע נוסף מצד הצוות הרפואי.
(עיין עוד בוויכוח בין מו"ר הגרז"נ גולדברג לרב לוי יצחק הלפרין [עמק הלכה - אסיא א, עמ' 64 ואילך, והלכה ורפואה ב, עמ' קמו-קפד], שם דנו גם בשאלה האם מי שלקח או שרף את מאכלו של חברו שווה למי ש"כפתו עד שמת ברעב" שפטור [סנהדרין עז ע"א, רמב"ם הלכות רוצח ג, י] או שיש לחלק ביניהם. גם לדברי הגרז"נ, יתכן שנטילת אוכל שכבר מחובר לגוף החולה על ידי צינורות ההזנה חמור יותר. כיון שגם שהאוכל היה מגיע אליו ממילא בלא שום מעשה, ויש מקום לראות זאת כאילו כבר הגיע האוכל לגופו, בניגוד למצב שבו נדרשת פעולת האכילה עצמה. ברם גם בדברי הרב הלפרין הנדון שם הוא לקיחת אוכל השייך לאדם זה, והוא מודה שהנמנע לתת אוכל שלו אינו אלא נמנע מהצלה).
לכן יש לנהוג בהזנה המלאכותית בדומה למה שאמרנו בעניין הנשמה. דהיינו שלא לחבר במצב זה ולא להחליף שקיות הזנה, אך לא לנתק את המכשירים המחוברים כבר. הימנעות מהזנה עשויה להביא לסבל של רעב, אך המשך ההזנה והארכת החיים על ידה עלולים לגרום להארכת סבל אחר (כנ"ל הערה 22). לכן על הצוות הרפואי לשקול לגופו של מקרה מה הדרך העדיפה ביותר למזער את הסבל., ואם אפסו סיכוייו לגמרי - מותר אף לנתק ממנו מכשירי הנשמה וציוד הזנה אם הם דרושים לפג אחר או אם סבורים שהמשך פעילותם גורמת לפג סבל37אם אפסו סיכויי ההשרדות יש לסמוך על האמור בנשמת אברהם (מהד' תשס"ז, יו"ד סי' שלט ס"ק ז) לגבי תינוק שנולד עם בעיה בהתפתחות כלי הדם הריאתיים, וכל הטיפולים האפשריים נכשלו: "שמעתי מהגרש"ז אוירבך זצ"ל שכיון שלתינוק זה אין חזקת חיים, וכל החיים שלו הם חיים מלאכותיים בלבד שניתנו לו על ידי הרופאים - מותר להם גם לנתק אותו מהמכשיר כשברור ובטוח שאין לו כל סיכוי להתרפא. וכן שמעתי מהגרי"ש אלישיב שליט"א שלתינוק זה יש דין של נפל, ולכן במצב כזה מותר לנתק אותו גם כשאין תינוק אחר שמחכה למכשיר".
דברים אלה אמורים בתינוק שנולד לתשעה חודשים שאינו מוגדר בדרך כלל כנפל (ועיין לעיל הערה 16), אלא שמצבו הנוכחי הוא שהוא חסר סיכוי לחיות, וקל וחומר בפג שוודאי דינו כבן שמונה שבזמן חז"ל, ואף גרוע ממנו. לכל זה יש לצרף את דעת הפוסקים שהתירו ניתוק מכשירי הנשמה מכל גוסס או אף חולה סופני שאינו גוסס אלא שחייו הם חיי שעה והוא סובל (עיין בהערה הקודמת).
אמנם לפי הדעות שניתוק המכשירים כמוהו כהריגה בידיים (אגרות משה, ציץ אליעזר ותשובות והנהגות) לכאורה גם כאן קיים איסור זה. אך יש סוברים (לעיל הערה 25) שבנפל גמור הדבר מותר גם לדעות אלה. ואף שלמעשה אין לסמוך על סברה זו נראה שאפשר לצרפה כאן, ולא לחוש בדין נפל לדעת המחמירים בניתוק מכשירים. ולפחות יש להתיר כשיש פג אחר הזקוק למכשיר או כאשר פג זה סובל מאד. .
Ask RabbiBookmarkShareCopy